PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
PT. SURABAYA STEEL INVESTAMA
DENGAN
RSI CAHAYA GIRI GRESIK

Nomor: .............................................
Nomor: 4.B/1/DIR/001/V/RSI.CG-2017

TENTANG
KERJASAMA PELAYANAN KASUS KECELAKAAN KERJA DAN KASUS
KESEHATAN

BAGI KARYAWAN PT. SURABAYA STEEL INVESTAMA

Bismillahirrahmanirrohim

Pada hari Sabtu tanggal 28 April 2018 kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah:

I. PT. PT. SURABAYA : Perusahaan yang beralamat di JL Raya Palem Watu

STEEL INVESTAMA No. 9, Blok 1-C, Menganti Gresik, dalam perbuatan
hukum ini diwakili secara sah oleh Tatok Harson
Djunaedy Jabatan Manager HRD Selanjutnya dalam
perjanjian ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

II. RS Islam Cahaya Giri : Fasilitas pelayanan kesehatan yang didirikan

Gresik berdasarkan hukum dan peraturan perundang-
undangan yang berlaku di Republik Indonesia dalam
hal ini diwakili oleh Dian Kania Sari, dr., M.Kes.
dalam jabatannya selaku Direktur Utama RSI Cahaya
Giri Gresik berkantor di Gresik, beralamat di Jalan
Raya Bringkang No.90-94 Menganti Gresik,
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Dengan terlebih dahulu mempertimbangkan hal-hal sebagai berikut:

1. Bahwa dalam rangka meningkatkan pelayanan medis, pihak pertama bermaksud

mengadakan perjanjian kerjasama dalam perawatan dan pengobatan rawat inap, rawat
jalan kasus kecelakaan kerja dan kasus kesehatan serta medical check up bagi
karyawan pihak pertama.
 2. Bahwa pihak kedua dalam kedudukannya sebagai pihak yang menguasai bidang
tersebut, sanggup dan bersedia melaksanakan sebagaiamana dikehendaki pihak
pertama.

Berdasarkan hal-hal di atas, PARA PIHAK telah sepakat dan setuju membuat Perjanjian
tentang Tentang Kerjasama Pelayanan Kasus Kecelakaan Kerja Dan Kasus Kesehatan Bagi
Karyawan PT. Surabaya Steel Investama dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut:

Pasal 1

1. Pihak pertama menyerahkan penderita yang memerlukan perawatan dan pengobatan

kepada pihak kedua sesuai dengan hal dan kedudukan penderita menurut pihak pertama
2. Penderita yang dimaksud dengan perjanjian ini adalah penderita yang berstatus sebagai
karyawan perusahaan pihak pertama

Pasal 2

Pihak kedua setuju dan bersedia untuk memberikan pelayanan perawatan dan pengobatan
sebagaimana dimaksud dalam pasal (1) perjanjian ini selama 24 jam

Pasal 3
Lingkup Pelayanan

Pelayanan perawatan yang dimaksud adalah untuk penderita Rawat Inap, kasus kecelakaan
kerja rawat jalan dan rawat inap, rawat jalan kasus kesehatan lainnya dan medical check up
yang meliputi:

1. Pelayanan medis
2. Tindakan khusus
3. Jasa dokter
4. Ruang perawatan, ruang operasi, ruang bersalin, HCU, Recovery room, isolasi dan
ruang perawatan khusus
5. Obat-obatan selama dirawat di rumah sakit dan dilampirkan dalam tagihan tentang
rincian jenis obat dan jumlah obat
6. Transfusi darah
7. Pemeriksaan penunjang medis berupa pemeriksaan laboratorium dan radiologi.
8. Ambulance yang bersifat menunjang diagnose dan penyembuhan
9. Yang dimaksud dengan kriteria sembuh adalah sudah kembalinya jaringan kulit
dengan ditandai sudah tidak terjadi pendarahan dan tumbuhnya jaringan baru pada
luka, dalam hal ini diberikan batasan kriteria luka antara lain:
a. Luka ringan tanpa operasi maksimal dikatakan sembuh selama 2 (dua) bulan
 b. Luka bekas operasi internal bleeding maksimal dikatakan sembuh selama 3 (tiga)
bulan
c. Luka bekas operasi patah tulang anggota gerak atas, maksimal dikatakan sembuh
selama 3 (tiga) bulan
d. Luka bekas operasi patah tulang anggota gerak bawah, maksimal dikatakan
sembuh selama 6 (tiga) bulan

Pasal 4
Biaya Perawatan

1. Biaya pelayanan perawatan dimaksudkan dalam pasal 3 perjanjian ini menjadi

tanggungan pihak pertama, di mana biaya dihitung berdasarkan tarif yang ditentukan
oleh pihak kedua dengan diskon khusus dibandingkan pasien umum sesuai dengan
ketentuan yang ditetapkan oleh pihak kedua

2. Biaya perawatan dan pengobatan sebatas yang dilakukan di RS pihak kedua, apabila
terjadi pengiriman pasien ke rumah sakit yang lebih tinggi, untuk biaya yang timbul akan
menjadi tanggungan pihak pertama.

Pasal 5

Tagihan Pembayaran

1. PIHAK KEDUA secara berkala akan melakukan penagihan kepada PIHAK PERTAMA
setiap 15 hari kerja maksimal 30 hari kerja setelah tanggal pelayanan pemeriksaan dan/
atau pengobatan karyawan PIHAK PERTAMA atau setelah lepas perawatan rawat inap
dari Rumah Sakit PIHAK PERTAMA tanpa menunggu pasien harus sembuh dan tidak
kontrol lagi.
2. Tagihan diajukan secara tertulis dengan dilampiri :
a. Kwitansi tagihan asli.
b. Surat pengantar pengiriman penderita ke Klinik.
c. Lampiran tagihan supaya dilengkapi dengan perincian atau penjelasan yang
meliputi lingkup pelayanan tersebut (pasal 3).
3. a. Pembayaran akan dilakukan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA
dengan mentransfer ke Rekening Bank PIHAK KEDUA pada Bank BRI Syariah
Cabang KCP SURABAYA HR.Mochammad Ruko Surya Inti Permata II Blok C7
dengan nomor rekening: 1021267647 atas nama Abdul Wahid Al-Faizin. Dengan
biaya transfer sepenuhnya menjadi tanggung jawab Pihak Pertama.
b. Pembayaran dianggap lunas jika, pembayaran tagihan sudah kami terima pada nomor
rekening tersebut pada butir a dan copy bukti pembayaran (bukti transfer) di kirim via
 Email : Cahayagiri.rsi@gmai.com atau dengan melakukan pembayaran tunai ke
bagian kasir PIHAK KEDUA.
c. PIHAK PERTAMA akan membayar kepada PIHAK KEDUA selambat-lambatnya
2 (dua) hari setelah berkas tagihan diterima dengan lengkap, jelas dan benar.
d. Apabila sampai dengan batas waktu dua hari setelah berkas tagihan diterima ternyata
PIHAK PERTAMA belum membayar lunas seluruh tagihan, maka terhadap PIHAK
PERTAMA dilakukan sanksi berupa denda sebesar 1 ‰ (satu permil) perhari dari
jumlah tagihan yang harus dibayar.
e. Apabila dalam jangka waktu 1 (satu) minggu setelah yang tersebut dalam point d
PIHAK PERTAMA masih belum membayar juga, maka seluruh karyawan PIHAK
PERTAMA yang berobat diberlakukan sebagai PASIEN UMUM.

Pasal 6

Pengiriman penderita

1. Setiap penderita yang dikirim oleh pihak pertama diharuskan membawa surat
pengantar berobat dari perusahaan. Apabila tidak membawa surat pengantar dari
pihak pertama diberlakukan pasien umum.
2. Dalam setiap perawatan penderita menyertakan copy kartu pengenal berobat atau
surat pengantar berobat dari perusahaan untuk dilampirkan dalam klaim tagihan.
3. Pihak kedua dan atau dokter yang merawat wajib memberikan konsultasi kepada
pihak pertama

Pasal 7

Penetapan dan penggantian penjabat

Penetapan dan penggantian penjabat yang berwenang menandatangani surat-surat yang

berkenaan dengan pelaksanaan perjanjian ini harus selalu saling berkomunikasi antar kedua
belah pihak.

Pasal 8

Penempatan Kelas Perawatan

1. Penempatan penderita bagi pegawai yang memerlukan pelayanan dan perawatan

rumah sakit menempati kelas 2 (dua) sesuai dengan yang ditentukan pihak pertama,
kecuali ada persetujuan dari pihak pertama.
2. Dalam keadaan kelas perawatan yang menjadi hak penderita pada saat itu tidak
tersedia, sambil menunggu tersedianya kelas perawatan yang sesuai supaya
ditempatkan pada kelas yang lebih tinggi dari haknya, selisih biaya menjadi
kewajiban (tanggung jawab) karyawan (pasien).
3. Apabila atas kemauan penderita sendiri memilih kelas yang lebih tinggi dari haknya,
maka selisih biayanya dibebankan pada penderita.

Pasal 9

Pemeriksaan di luar rumah sakit

Tindakan serta pemeriksaan yang harus dilakukan di luar rumah sakit yang bersangkutan
harus sepengetahuan atau izin dari pihak pertama. Kemudian dimasukkan dalam tagihan
rumah sakit yang dibebankan pada pihak pertama dengan melampirkan kwitansi asli.

Pasal 10

Penyelesaian sengketa

1. Apabila di kemudian hari terjadi perselisihan dalam hal pelaksanaan ketentuan-

ketentuan dari perjanjian ini, kedua belah pihak sepakat akan diselesaikan secara
musyawarah
2. Bilamana yang terjadi di atas ayat 1 pasal ini tidak dapat diselesaikan secara
musyawarah maka akan diajukan pengadilan wilayah hukum kedudukan pihak
pertama baik tingkat pertama dan terakhir.
3. Selama proses penyelesaian perselisihan kedua belah pihak wajib tetap melaksanakan
kewajiban menurut perjanjian ini

Pasal 11

Pemutusan hubungan kerja sama

1. Apabila pihak pertama tidak memenuhi ketentuan yang tercantum dalam perjanjian
ini dan terjadi pelanggaran, maka pihak kedua berkah mengakhiri secara sepihak.
2. Pemutusan hubungan kerja oleh pihak pertama hanya dapat dilakukan setelah pihak
kedua menyetujui dengan dinyatakan secara tertulis tanggal mulai diputuskan
hubungan kerja ini.
3. Dalam hal pemutusan hubungan kerja ini, maka segala tagihan yang belum
dilaksanakan wajib diselesaikan selambat-lambatnya dalam waktu 3 bulan setelah
pemutusan hubungan kerja

Pasal 12
 Jangka waktu

Surat perjanjian ini berlaku selama 1 (Satu) tahun, terhitung mulai tanggal 28 April 2018
sampai dengan tanggal 28 April 2019

Pasal 13

Lain-lain

1. Untuk kelancaran pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak sepakat bahwa yang
ditunjuk mewakili adalah:
Pihak pertama diwakili oleh
Nama : Tatok Harson Djunaedy
Jabatan : Manager HRD
Tanda tangan :

Pihak kedua diwakili oleh

Nama : Dian Kania Sari, dr., M.Kes.
Jabatan : Direktur Utama RSI Cahaya Giri Gresik
Tanda tangan :

2. Setiap perubahan isi perjanjain ini akan mengikuti apabila dinyatakan secara tertulis
dan telah disetujui oleh kedua belah pihak.
3. Segala ketentuan dan syarat-syarat perjanjian ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

Pasal 14

Penutup

1. Segala sesuatu yang belum atau tidak cukup diatur dalam perjanjian ini akan
diselesaikan oleh kedua belah pihak berdasarkan persetujuan bersama
2. Surat perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) asli, masing-masing sama isinya dengan
bermaterai cukup dan telah ditandatangani serta ditambahkan cap oleh kedua belah
pihak, makan akan mempunyai kekuatan hukum yang sama dan mengikat kedua belah
pihak.

Gresik, 28 April 2018

 PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,
RSU ISLAM CAHAYA GIRI GRESIK PT. SURABAYA STEEL INVESTAMA

DIAN KANIA SARI, DR., M.KES. TATOK HARSON DJUNAEDY