DRAFT

Perjanjian Kerja Sama Pelayanan Kesehatan

antara
RUMAH SAKIT ANNA MEDIKA

Dengan

UPTD PUSKESMAS SEROJA

N0 :…........................................

Perjanjian ini dibuat pada hari ……………., tanggal ……………bulan …………………… tahun
Dua Ribu Sebelas ( ….-….-2011) oleh dan antara :
1. Dr. Slamet Effendy, M.Kes, Direktur, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Rumah
Sakit ANNA MEDIKA , beralamat di Jl. Raya Perjuangan No 45, Harapan Baru, Bekasi Utara,
untuk selanjutnya dalam perjanjian ini disebut PIHAK PERTAMA.
2. dr. Chairul Inda, Kepala UPTD Puskesmas Seroja, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
Puskesmas Seroja beralamat di Jl. Delima No. 21-22 RT 005 RW 005 Kompl. Wisma Seroja,
Harapan Jaya Bekasi Utara, untuk selanjutnya, dalam perjanjian ini disebut PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA (selanjutnya secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK) telah sepakat dan setuju untuk mengadakan Perjanjian Kerja Sama Pelayanan Kesehatan,
selanjutnya disebut “PERJANJIAN”, dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut:

Pasal 1
POKOK PERJANJIAN

PIHAK PERTAMA bersedia menerima penunjukan dari PIHAK KEDUA. untuk menyediakan
layanan kesehatan rawat jalan dan rawat inap bagi para karyawan berikut anggota keluarga (yang
selanjutnya disebut Pasien). PARA PIHAK bersedia untuk memperhatikan ruang lingkup, definisi-
definisi, kondisi-kondisi, dan batasan-batasan, sebagaimana diatur dalam pasal-pasal perjanjian ini.

Pasal 2

RUANG LINGKUP PELAYANAN KESEHATAN

Biaya kesehatan yang ditanggung PIHAK KEDUA dalam perjanjian ini adalah sebagai berikut :
a. Pelayanan Rawat Jalan, meliputi semua layanan dokter umum, dokter spesialis, dokter
gigi.
b. Pelayanan Rawat Inap (Meliputi Persalinan, Kamar Operasi, ICU dan NICU)
c. Pelayanan Penunjang Medis :

- Instalasi Farmasi
- Laboratorium
- Rontgen
- Fisiotherapi
- USG
d. Lain –lain
- Ambulans
 DRAFT
Pasal 3
KEWAJIBAN DAN HAK PARA PIHAK

1. Kewajiban dan hak PIHAK PERTAMA

a. Wajib memastikan tagihan pembayaran kepada PIHAK KEDUA sudah dilengkapi
sebagaimana mestinya dan jelas oleh setiap pasien dan dokter yang merawat.
b. Wajib memberikan pelayanan kesehatan bagi PIHAK KEDUA sesuai dengan hak fasilitas
kesehatan yang dimiliki pasien.
c. Berhak menerima pembayaran atas Tagihan, dari PIHAK KEDUA
d. Pihak Pertama berhak menolak surat jaminan pada keadaan-keadaan sebagai berikut :
1) Tanda tangan yang berwenang dari PIHAK KEDUA pada surat jaminan tidak sesuai
dengan contoh yang diberikan dimuka kepada PIHAK PERTAMA.
2) PIHAK PERTAMA telah diberitahukan bahwa pasien bukan menjadi tanggung jawab
PIHAK KEDUA

2. Kewajiban dan hak PIHAK KEDUA.

a. Pasien rawat jalan wajib menyerahkan surat pengantar atau menunjukkan kartu identitas
berobat
dan kartu identitas diri ( KTP, SIM ) kepada PIHAK PERTAMA
b. Pasien rawat inap wajib menyerahkan surat jaminan kepada PIHAK PERTAMA.
c. Wajib memberikan informasi yang diperlukan kepada PIHAK PERTAMA yang berkaitan
dengan pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien.
d. Wajib membayar tagihan kepada PIHAK PERTAMA dengan jangka waktu yang
ditentukan.
e. Wajib memberikan nama dan contoh tanda tangan pejabat yang berwenang untuk
menandatangani surat jaminan.
f. Berhak mendapatkan pelayanan yang baik dari PIHAK PERTAMA sesuai dengan standar
medis dan fasilitas pelayanan kesehatan yang disediakan oleh PIHAK PERTAMA.
g. Berhak untuk melakukan koordinasi dan menjalankan fungsi pengawasan medis terhadap
PIHAK PERTAMA

Pasal 4
PROSEDUR/TATA CARA PELAYANAN KESEHATAN

1. Pasien yang memerlukan pelayanan kesehatan dapat dilayani setiap hari.

2. Dalam keadaan darurat di mana pasien memerlukan pertolongan dokter, PIHAK PERTAMA
berkewajiban memberikan pelayanan segera walaupun yang bersangkutan tidak membawa surat
jaminan perusahaan.
3. Untuk itu selambat-lambatnya 2 x 24 jam, surat jaminan rawat inap dari PIHAK KEDUA harus
segera diserahkan, apabila tenggang waktu 2 x 24 jam tersebut tidak jatuh pada hari libur resmi
atau libur kantor.
4. PIHAK KEDUA akan memberikan informasi tentang standar kelas untuk pelayanan kesehatan.
5. Apabila oleh sebab apapun kelas perawatan yang ditentukan penuh hingga pasien harus
menempati kelas perawatan di luar hak fasilitas yang dimilikinya, maka PIHAK PERTAMA
akan menempatkan satu kelas lebih tinggi selama-lamanya 2 (dua) hari sampai kelas perawatan
yang menjadi haknya tersedia.
6. Selisih dari biaya kelas seperti dimaksud ayat 5 pasal ini akan menjadi tanggungan PIHAK
PERTAMA.
 DRAFT
7. Dalam keadaan darurat dimana PIHAK PERTAMA merencanakan atau merasa perlu
mengirim/merujuk pasien kepada pihak ketiga, maka PIHAK PERTAMA dapat langsung
melakukannya semata-mata karena alasan demi keselamatan pasien.
8. Biaya yang timbul karena rujukan sebagaimana dimaksud pada ayat 7 di atas, dibayarkan dulu
oleh PIHAK PERTAMA dan akan ditagihkan kepada PIHAK KEDUA.
9. Apabila atas kemauan pasien memilih kelas perawatan yang lebih tinggi dari kelas perawatan
yang menjadi haknya maka selisih biaya pelayanan kesehatan dibebankan kepada pasien.

Pasal 5
TARIF

1. Tarif yang berlaku adalah berdasarkan tarif pada saat perjanjian ditandatangani.
2. PIHAK PERTAMA berhak melakukan perubahan tarif, dengan ketentuan harus menyampaikan
tarif baru tersebut dalam jangka waktu selambat-lambatnya 30 ( tiga puluh ) hari kerja kepada
PIHAK KEDUA sebelum diberlakukan, kecuali untuk tarif penunjang medis karena dapat
berubah sewaktu-waktu tanpa pemberitahuan terlebih dahulu.

Pasal 6
SISTIM PENAGIHAN PELAYANAN KESEHATAN

1.PIHAK PERTAMA mengirimkan tagihan biaya pelayanan kesehatan kepada PIHAK KEDUA
yang dilengkapi dengan :
a. Salinan Surat Jaminan.
b. Formulir klaim dari dokter yang merawat dalam bentuk asli
(bila ada)
c. Kwitansi dalam bentuk asli bermeterai cukup.
d. Perincian biaya dalam bentuk asli.
e. Resume catatan medis.
2.PIHAK PERTAMA akan meminta pasien untuk menandatangani billing/ tagihan atas pelayanan
kesehatan.
3.PIHAK PERTAMA akan mengirimkan tagihan paling lambat dalam jangka waktu satu bulan
kalender sejak tanggal pelayanan kepada pasien atau setelah pasien meninggalkan rumah sakit.

Pasal 7
SISTIM PEMBAYARAN PELAYANAN KESEHATAN

1. Pembayaran pelayanan kesehatan wajib dilunasi PIHAK KEDUA paling lambat 1 bulan kalender
sejak tanggal tagihan diterima oleh PIHAK KEDUA.
2. Apabila dalam jangka waktu dua bulan kalender sejak tanggal tagihan diterima, PIHAK
KEDUA belum melunasi tagihan tersebut maka PIHAK KEDUA setuju untuk dikenakan denda
keterlambatan sebesar 1 % (Satu) per bulan maksimal 3 % (Tiga) perbulan dari total tagihan
yang seharusnya dilunasi.
3. Pembayaran dilakukan dengan cara transfer ke rekening yaitu :

Bank : MANDIRI
No. Rekening : 156-00-0059808-8
Cabang : KCP BEKASI VILLA GALAXI
Atas Nama : ANNA MEDIKA

4. Biaya transfer sebagaimana dimaksud pada ayat 3 pasal ini menjadi beban PIHAK PERTAMA.
 DRAFT
Pasal 8
JANGKA WAKTU PENGAKHIRAN/PEMBATALAN
PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku sejak ditandatangani dan untuk jangka waktu yang tidak ditentukan.
2. PARA PIHAK dapat mengkhiri atau membatalkan perjanjian ini atas dasar kehendak salah satu
Pihak dengan ketentuan Pihak yang bermaksud mengakhiri atau membatalkan perjanjian ini
harus memberikan pemberitahuan secara tertulis sekurang-kurangnya dalam waktu 2 (dua) bulan
sebelum pengakhiran/pembatalan perjanjian kepada pihak lainnya.
3. Setiap pengakhiran/pembatalan perjanjian dilaksanakan tanpa memerlukan hakim atau Pihak-
pihak lainnya.
4. Pengakhiran/pembatalan perjanjian mulai berlaku terhitung sejak tanggal pengakhiran atau
pembatalan dikehendaki sebagaimana tersebut dalam surat pemberitahuan sebagaimana dimaksud
pada ayat 2 pasal ini.
5. Pengakhiran/pembatalan perjanjian tidak mengurangi hak dan kewajiban PARA PIHAK yang
telah ada sebelum terjadinya pengakhiran atau pembatalan tersebut.

Pasal 9
KEADAAN KAHAR (FORCE MAJEURE)

1. Yang dimaksud dengan Keadaan Kahar adalah hal-hal yang terjadi di luar kehendak PARA
PIHAK dan atau yang disebabkan oleh hal-hal yang di luar kemampuan atau kekuasaan manusia
untuk mengatasinya secara langsung, yang mempengaruhi pelaksanaan dari perjanjian ini,
termasuk namun tidak terbatas pada kebakaran, banjir, gempa bumi, angin topan, kerusuhan
massa, pemberontakan, perang dan huru hara akibat politik dan sabotase, sehingga mengakibatkan
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA tidak dapat melaksanakan kewajiban berdasarkan
perjanjian ini.
2. PARA PIHAK dibebaskan melaksanakan kewajiban sesuai ketentuan perjanjian ini apabila
ketidakmampuan tersebut disebabkan oleh keadaan kahar.
3. Pihak yang mengalami Keadaan Kahar harus menyampaikan hal yang dialaminya tersebut secara
tertulis kepada Pihak lainnya selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari sejak terjadinya Keadaan Kahar,
dengan melampirkan bukti-bukti yang diperlukan.
4. Apabila Keadaan Kahar tersebut berlanjut yang melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari
kalender berturut-turut, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali Perjanjian ini.

Pasal 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Setiap perselisihan yang timbul sehubungan dengan interpretasi dari isi atau pelaksanaan
Perjanjian ini akan diselesaikan oleh PARA PIHAK secara musyawarah untuk mufakat.
2. Apabila cara musyawarah tersebut dalam ayat (1) diatas PARA PIHAK tidak berhasil mencapai
kata mufakat, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyerahkan penyelesaian secara hukum
melalui Pengadilan Negeri Bekasi.
3. Segala biaya sehubungan penyelesaian perselisihan oleh Pengadilan Negeri Bekasi merupakan
beban dan tanggung jawab akhir yang wajib ditanggung oleh PARA PIHAK untuk jumlah yang
sama besarnya.
 DRAFT

Pasal 11
PENUTUP

1. Setiap perubahan dan hal-hal yang tidak atau belum cukup diatur dalam PERJANJIAN ini akan
dilaksanakan dan diatur secara tertulis dalam suatu addendum tersendiri dan ditanda tangani oleh
PARA PIHAK dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dengan Perjanjian.
2. Apabila terdapat pasal-pasal yang dinyatakan tidak berlaku berdasarkan ketentuan perundang-
undangan yang berlaku tidak akan menyebabkan pasal-pasal lainnya menjadi tidak berlaku, Pasal
yang dinyatakan tidak berlaku tersebut akan diperbaharui oleh kesepakatan PARA PIHAK.
3. Perjanjian ini ditandatangani oleh PARA PIHAK di Bekasi, dibuat dalam rangkap 2 (dua) dengan
meterai cukup serta masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Rumah Sakit ANNA MEDIKA UPTD PUSKESMAS SEROJA

Dr. Slamet Effendy, M. Kes dr. Chairul Inda

Direktur Kepala UPTD Puskesmas Seroja