Anda di halaman 1dari 1

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama orangtua : Agus Sofwan

Nama anak : Alyaa Mardlatillah Sofwan

Alamat : Taman Wisma Asri blok T27/28 Jl cempaka 2 Rt1 Rw30 Telukpucung, Bekasi Utara,
kota Bekasi, Jawa barat

No NIK anak : 3275035408080004

No Kartu Keluarga : 3275031103110002

Mengijinkan anak pindah kartu keluarga ke alamat

Nama kepala keluarga : H Oentoeng Rahardjo

Alamat : Komp SBS Blok AB6 No 12 Rt 5/7

No Kartu Keluarga : 3275031406070334

Alasan pindah karena mengikuti kakek dan nenek (keluarga).

Bekasi 22 Juni 2022


Yang membuat pernyataan

(Agus Sofwan)

Anda mungkin juga menyukai