Bekasi, 17 Februari 2016

Hal : Permohonan Pindah Tugas Kepada Yth.

Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bekasi
di
Bekasi

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ---
Nip : -----
Pangkat/Gol : -----
Jabatan : -----
Unit Kerja : -----

Dengan ini saya mengajukan permohonan pindah tugas dari Pemerintah Kota Bekasi ke
pemerintah Prov. DKI Jakarta. Adapun maksud dan tujuan kepindahan saya adalah karena :

1. Ingin lebih dekat dengan keluarga

2. Ingin Mengurus orang tua
3. Tempat tinggal di DKI Jakarta

Demikian permohonan saya ajukan, kiranya Ibu / Bapak dapat memaklumi kondisi saya.
Atas bantuan dan dukungan yang telah diberikan selama ini, saya ucapkan terima kasih yang
sebesar-besarnya.

Hormat Saya

---
Nip. -------------
 Bekasi, Februari 2016

Nomor : 824/ /SET Kepada

Sifat : Biasa Yth. Walikota Bekasi
Lampiran : 1 (satu Berkas) Kepala BKD Kota Bekasi
Hal : Permohonan pindah di-
BEKASI

Bersama ini kami teruskan permohonan pindah Pegawai Negri Sipil di

Lingkungan Dinas Kesehatan Kota Bekasi atas nama :

Nama : DARMA WIBOWO, S.Si

NIP : 19871016 201001 1 001
Pangkat/Gol : Penata Muda, III/a
Jabatan : Pelaksana Seksi Yankesus

Pada prinsipnya kami tidak keberatan yang bersangkutan mengajukan

pindah ke lingkungan Pemerintah DKI Jakarta. Dengan catatan sebelum ada
keputusan dari pejabat yang berwenang yang bersangkutan harus tetap
melaksanakan tugas di tempat asal sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian agar maklum dan keputusan selanjutnya kami serahkan

kepada saudara.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA BEKASI

drg. ANNE NURCANDRANI H, MARS

Pembina Utama Muda
NIP. 19580224 198612 2 001
 Bekasi, Februari 2016

Nomor : 824/ /SET Kepada

Sifat : Biasa Yth. Walikota Bekasi
Lampiran : 1 (satu Berkas) Kepala BKD Kota Bekasi
Hal : Permohonan pindah di-
BEKASI

Bersama ini kami teruskan permohonan pindah Pegawai Negri Sipil di

Lingkungan Dinas Kesehatan Kota Bekasi atas nama :

Nama : DARMA WIBOWO, S.Si

NIP : 19871016 201001 1 001
Pangkat/Gol : Penata Muda, III/a
Jabatan : Pelaksana Seksi Yankesus

Pada prinsipnya kami tidak keberatan yang bersangkutan mengajukan

pindah ke lingkungan Pemerintah DKI Jakarta. Dengan catatan sebelum ada
keputusan dari pejabat yang berwenang yang bersangkutan harus tetap
melaksanakan tugas di tempat asal sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian agar maklum dan keputusan selanjutnya kami serahkan

kepada saudara.

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA BEKASI
Sekretaris

dr. YASNI RUFAIDAH Z,M. Kes

Pembina Tk. I
NIP. 19600229 198803 2 003
 Bekasi, Februari 2016

Nomor : 824/ /SET Kepada

Sifat : Biasa Yth. Walikota Bekasi
Lampiran : 1 (satu Berkas) Kepala BKD Kota Bekasi
Hal : Permohonan pindah di-
BEKASI

Bersama ini kami teruskan permohonan pindah Pegawai Negri Sipil di

Lingkungan Dinas Kesehatan Kota Bekasi atas nama :

Nama : DARMA WIBOWO, S.Si

NIP : 19871016 201001 1 001
Pangkat/Gol : Penata Muda, III/a
Jabatan : Pelaksana Seksi Yankesus

Pada prinsipnya kami tidak keberatan yang bersangkutan mengajukan

pindah ke lingkungan Pemerintah DKI Jakarta. Dengan catatan sebelum ada
keputusan dari pejabat yang berwenang yang bersangkutan harus tetap
melaksanakan tugas di tempat asal sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian agar maklum dan keputusan selanjutnya kami serahkan

kepada saudara.

DINAS KESEHATAN
KOTA BEKASI
Sekretaris

dr. YASNI RUFAIDAH Z,M. Kes

Pembina Tk. I
NIP. 19600229 198803 2 003
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT
RINGAN, SEDANG MAUPUN BERAT

Nomor : 800/ /SET

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. ANNE NURCANDRANI H, MARS

NIP : 19580224 198612 2 001
Pangkat/Golongan : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Bekasi

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negri Sipil Daerah :

Nama : DARMA WIBOWO, S.Si

NIP : 19871016 201001 1 001
Pangkat/Golongan : Penata Muda, III/a
Jabatan : Pelaksana Seksi Yankesus

Bahwa menurut catatan kami selama yang bersangkutan menjadi Pegawai Negeri Sipil di
Lingkungan Dinas Kesehatan Kota Bekasi, tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat
sedang, ringan maupun berat.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bekasi, Februari 2016

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA BEKASI

drg. ANNE NURCANDRANI H, MARS

Pembina Utama Muda
NIP. 19580224 198612 2 001
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI TUGAS BELAJAR DAN IKATAN DINAS

Nomor : 800/ /SET

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. ANNE NURCANDRANI H, MARS

NIP : 19580224 198612 2 001
Pangkat/Golongan : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Bekasi

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negri Sipil Daerah :

Nama : DARMA WIBOWO, S.Si

NIP : 19871016 201001 1 001
Pangkat/Golongan : Penata Muda, III/a
Jabatan : Pelaksana Seksi Yankesus

Adalah benar yang bersangkutan tidak sedang menjalani tugas belajar dan ikatan Dinas.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bekasi, Februari 2016

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA BEKASI

drg. ANNE NURCANDRANI H, MARS

Pembina Utama Muda
NIP. 19580224 198612 2 001