PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LICIN
Jl.Banjar No. 20 Telp. 427181 Licin - Banyuwangi
BANYUWANGI

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 445/ / 429.114.07/2017

Dasar : surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi

Nomor : 005/ 1868 /429.114/2017 tanggal 14 Maret 2017

MEMERINTAHKAN

Kepada :

Nama : Karina Midyawanti,AM.d

Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk I / Iid
NIP. : 198506022011012013
Jabatan : Sanitarian

Keperluan : Evaluasi Program Kesehatan Kerja

Tanggal : 21 Maret 2017

Tempat : Aula Dinas Kesehatan Kab.Banyuwangi

Ditetapkan : Licin
Pada tanggal : 21 Maret 2017

Ka UPTD Puskesmas Licin

KHOLID, S.ST.M.Kes
NIP.19670122 198903 1 006
 TANDA PENERIMAAN UANG

Sudah Terima Dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi

Uang sebesar : Rp 100,000 (Seratus Ribu Rupiah)
Untuk Keperluan : Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Berdasarkan Surat Tugas
Nomor : 445/ / 429.114.07/2017

Maksud / tujuan : Evaluasi Program Kesehatan Kerja

Tempat tujuah : Aula Dinas Kesehatan Kab.Banyuwangi

Pada tanggal : 21 Maret 2017

Kode Kegiatan : 1.02.01.16.09

Nama Kegiatan : Jaminan Pelayanan Kesehatan Masyarakat Banyuwangi (JPKMB)
Puskesmas Licin
Kode Rekening : 5.2.2.15.01
Nama Rekening : Biaya Perjalanan Dinas dalam Daerah
Tahun Anggaran : 2013

Dengan perincian Pengeluaran sebagai berikut :

LAMA BIAYA PER TOTAL JUMLAH
NO NAMA/NIP/GOL/WILAYAH TANDA – TANGAN
(Hari) HARI (Rp) (Rp) DIBAYAR (Rp)
1 Err:509 1. …………….
Err:509
a. Wilayah I 1 100,000 100,000 100,000
b. Wilayah II 0 125,000 0 0
c. Wilayah III 0 150,000 0 0
JUMLAH 100,000
Banyuwangi, 21 Maret 2017
: Menyetujui
Plt. Kepala Dinas Kesehatan .Lunas dibayar Tgl
Kabupaten Banyuwangi
Selaku Bendahara Pengeluaran
Penguna Anggaran

.dr . WIDJI LESTARIONO, M.M.Kes DIAN PUSPITA

Pembina Penata Muda
NIP. 196305221989021002 NIP. 19760506 200901 2 006
 NIP. 196305221989021002 NIP. 19760506 200901 2 006

TANDA PENERIMAAN UANG

Sudah Terima Dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi

Uang sebesar : Rp 500,000 (Lima ratus ribu rupiah)
Untuk Keperluan : Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Berdasarkan Surat Tugas
Nomor : 094/ / 429.114.15/ 2012 Tanggal : 11 Januari 2013

Maksud / tujuan : Menghadiri pelatihan program Imunisasi

Tempat tujuah : Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi
Pada tanggal : 12,13 Januari 2013

Kode Kegiatan : 1.02.01.16.09

Nama Kegiatan : Jaminan Pelayanan Kesehatan Masyarakat Banyuwangi (JPKMB)
Puskesmas Wongsorejo
Kode Rekening : 5.2.2.15.01
Nama Rekening : Biaya Perjalanan Dinas dalam Daerah
Tahun Anggaran : 2012

Dengan perincian Pengeluaran sebagai berikut :

LAMA BIAYA PER TOTAL JUMLAH
NO NAMA/NIP/GOL/WILAYAH TANDA – TANGAN
(Hari) HARI (Rp) (Rp) DIBAYAR (Rp)

1 dr. ANINDITA 1. …………….

19750718 199402 2 001 / III B
a Wilayah I 0 100,000 0
b Wilayah II 2 125,000 250,000 250,000
c Wilayah III 0 150,000 0
2 WAHYUDI Amd. Kep 2. …………….
19750718 198702 1 011 / II B
a Wilayah I 0 100,000 0
b Wilayah II 2 125,000 250,000 250,000
c Wilayah III 0 150,000 0
JUMLAH 500,000
Banyuwangi, 13 Januari 2013

: Menyetujui
Plt. Kepala Dinas Kesehatan .Lunas dibayar Tgl
Kabupaten Banyuwangi
Selaku Bendahara Pengeluaran
Penguna Anggaran

dr . WIDJI LESTARIONO, M.M.Kes. Pembina DIAN PUSPITA

NIP. 196305221989021002 Penata Muda
NIP. 19760506 200901 2
006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD
Jl.Banjar No. PUSKESMAS
20 Telp. LICIN
427181 Licin - Banyuwangi

BANYUWANGI

Lembar Ke :I
Kode No. :-
Nomor : 445/ / 429.114.07/2017

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

I. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Licin

Nama Pegawai yang diperintahkan / NIP Yusanta Al kholid,S.Kep,Ners

a.   Pangkat dan Golongan a. THL
b. Jabatan b. Perawat
c. Gaji Pokok c. -
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas d. -
Maksud perjalanan dinas Pertemuan Program Penyehatan Pangan

Alat angkut yang digunakan Kendaraan Umum

a.   Tempat berangkat a. Puskesmas Licin
b.   Tempat tujuan b. Dinas Kesehatan Banyuwangi
a.   Lamanya perjalanan dinas a. 1 ( satu ) hari
b.  Tanggal berangkat b.  24 Oktober 2017
c.  Tanggal harus kembali c. 24 Oktober 2017

Nama Pengikut Tanggal Lahir Keterangan

Ermachelies Sofianita,Amd.Kep

Pembebanan Anggaran
a.    Instansi a. Dinas Kesehatan Kab Banyuwangi
b. Akun b. 5.2.2.15.01
Keterangan Lain – lain :

Dikeluarkan di : Licin
Pada TanggaL : 24 Oktober 2017

Pejabat yang berwenag

Ka UPTD Puskesmas Licin

KHOLID, S.ST.M.Kes
NIP.19670122 198903 1 006
 SPD No : II
Berangkat dari : Licin
( Tempat kedudukan )
Pada tanggal : 24 Oktober 2017
Ke : Banyuwangi
Ka UPTD Puskesmas Licin

KHOLID, S.ST.M.Kes
NIP.19670122 198903 1 006
I. Tiba di : Banyuwangi Berangkat dari : Banyuwangi
Pada tanggal : 24 Oktober 2017 Ke : Licin
Pada tanggal : 24 Oktober 2017

…………………………………………….

………………………………..
…………………………………….
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

( )
NIP. 19750718 199402 2 001

III. Tiba kembali di Licin

Pada tanggal 24 Oktober 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas, atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Yang Memberi Perintah

Ka UPTD Puskesmas Licin

KHOLID, S.ST.M.Kes
NIP.19670122 198903 1 006

IV. Catatan Lain-lain

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
` LAPORAN PERJALANAN DINAS

I Dasar : Surat Tugas Nomor : 445/ /429.114.07/2017 Tanggal 20 Maret 2017

II Maksud Tujuan : Pertemuan Evaluasi Program Kesehatan Kerja

III Waktu Pelaksanaan : 25 Maret 2015

VI Nama Petugas : 1. Karina Midyawanti, AM.d

V Daerah Tujuan / Inst. : Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi

VI Yang dikunjungi : Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi

VII Pertemuan Evaluasi Program Kesehatan Kerja

Hadir dalam pertemuan :

VIII Petunjuk / arahan yang : -

diberikan

IX Masalah/Temuan : -

X Saran Tindakan : -
XI lain lain : Tidak Ada

Kepala UPTD Puskesmas Licin Licin, 21 Maret 2017

Pelapor
:

Nama : Tanda – Tangan

Kholid, S.ST.M.Kes 1.Karina Midyawanti,AM.d 1. ………….

NIP. 19670122 198903 1 006
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

I Dasar : Surat Tugas Nomor : 445/ 107 /429.114.07/2013 Tanggal 27 Agustus 2013

II Maksud Tujuan : Refresing petugas Promkes Puskesmas Di Kabupaten Banyuwangi

III Waktu Pelaksanaan : 27 Agustus 2013

VI Nama Petugas : Karina Midyawanti,AM.d

V Daerah Tujuan / Inst. : RM.Cangkir Gading Banyuwangi

VI Yang dikunjungi : RM.Cangkir Gading Banyuwangi

VII Hadir dalam pertemuan : Refresing petugas Promkes Puskesmas Di Kabupaten Banyuwangi

VIII Petunjuk / arahan yang : -

diberikan

IX Masalah/Temuan : -

X Saran Tindakan : -
XI lain lain : Tidak Ada

Kepala UPTD Puskesmas Licin Licin, 27 Agustus 2013

Pelapor
:

Nama : Tanda – Tangan

Kholid, S.ST.M.Kes 1. Karina Midyawanti,AM.d 1. ………….

NIP. 19670122 198903 1 006