KARTU ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU

Puskesmas   Kode  

Nama pasien NIK/NKK

Tanggal lahir/ JK   Telp/Ponsel  

Alamat Masalah Kesehatan

Tanggal Data Pengkajian Diagnosis Keperawatan Rencana Intervensi Implementasi Evaluasi Petugas

S O A P

DS: o D.0001 Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan tindakan ¨ Melakukan Pasien/ K/u: ¨ Masalah Intervensi
tidak efektif diharapkan pasien observasi vital sign keluarga Tensi: teratasi dilanjutkan
o D.0003 Ganggguan pertukaran mampu...................... : mengatakan... Nadi: ¨ Masalah no.................
gas Tensi : teratasi
................................................ ....................... TB/BB: .....................
o D.0005 Pola nafas tidak efektif Nadi : sebagian
Kriteria Hasil: ....................... .....................
o D.0006 Resiko aspirasi Suhu ¨ Masalah
¨ keterpaparan informasi .....................
o D.0009 Perfusi perifer tidak RR tidak
meningkat
efektif ¨ Memberi dukungan teratasi
¨ pasien menerima petugas.
o D.0010 risiko gangguan pasien dalam
DO: ¨ ..........................................
hal....................
Keadaan umum: sirkulasi spontan ¨ .......................................... ¨ Mengajarkan atau
o D.0012 risiko perdarahan Intervensi keperawatan:
Tensi: berikan informasi
o D.0013 Risiko perfusi ¨ Lakukan observasi vital
Nadi: tentang..............
gastrointestinal tidak efektif sign :
TB/BB: ¨ Melakukan
o D.0015 Risiko perfusi perifer Tensi :
....................................... kolaborasi
tidak efektif Nadi :
....................................... dengan....................
o D0016 Risiko perfusi renal Suhu ....
....................................... tidak efektif RR ¨ Memberikan
....................................... o D0017 Risiko perfusi serebral ¨ Beri dukungan pasien konseling/bimbing
....................................... tidak efektif dalam hal.................... an
....................................... o D0018 Berat badan lebih ¨ Ajarkan atau berikan tentang...................
....................................... o D0019 Defisit nutrisi informasi tentang.............. ...
o D0020 diare ¨ Lakukan kolaborasi ¨ Memberikan
o D0024 ikterus neonates dengan........................ latihan/ajarakan
o D0025 Kesiapan peningkatan ¨ Berikan kemampuan
keseimbangan cairan konseling/bimbingan dalam...........
o D0026 Kesiapan peningkatan tentang...................... ¨ Memberikan
nutrisi ¨ Berikan latihan/ajarakan pertimbangan/
o D0027 Ketidakstabilan kadar kemampuan dalam........... konsultasikan
¨ Berikan
 glukosa darah
o D0028 Menyusui efektif
o D0029 menyusui tidak efektif
o D0030 Obesitas
o D0031 Risiko berat badan lebih
o D0032 risiko defisit nutrisi
o D0035 Risiko ikterik neonates
o D0036 Risiko
ketidakseimbangan cairan
o D0039 Risiko syok
o D0040 Gangguan eliminasi urin
o D0041 inkontinesia fekal
o D0042 inkontinensia urin
berlanjut
o D0049 Konstipasi
o D0050 Retensi urin
o D.0054 gangguan mobilitas
fisik
o D.0055 gangguan pola tidur
o D.0056 Intoleransi aktifitas
o D.0057 Keletihan
o D.0057 keletihan
o D.0060 risiko intoleransi
aktifitas
o D.0061 disrefleksia otonom
o D.0062 Gangguan memori
o D.0073 Risiko kehamilan tidak
dikehendaki
o D.0074 Gangguan rasa nyaman
o D.0075 ketidaknyamanan pasca
partum
o D.0076 nausea
o D.0077 nyeri akut
o D.0078 Nyeri kronis
o D.0079 Nyeri melahirkan
o D.0080 ansietas
o D.0081 Berduka
o D.0082 Distress spiritual
o D.0083 gangguan citra tubuh
o D.0084 gangguan citra tubuh
o D.0085 gangguan identitas diri
pertimbangan/konsultasik tentang...............
an tentang............... ¨ Melatih/
¨ Latih/ajarkan ketrampilan Mengajarkan
agara mampu dalam ketrampilan agara
hal....... mampu dalam
¨ Identifikasi dan kelola hal.......
masalah kesehatan pasien ¨ Mengidentifikasi
tentang............ dan kelola masalah
¨ Pantau kondisi pasien kesehatan pasien
¨ Berikan atau tentang............
siapkan............................... ¨ Memantau kondisi
¨ Observasi ........................... pasien
¨ Memberikan atau
.........
menyiapkan............
¨ Cegah potensi
...................
risiko...................................
¨ Mengobservasi ......
(jatuh/infeksi)
..............................
¨ Kontrol/
¨ Mencegah potensi
kendalikan..........................
risiko......................
..............................
.............(jatuh/infek
¨ Rawat........................
si)
¨ Tingkatkan..........................
¨ Mengontrol/
.
Mengendalikan......
¨ Rujuk/ susun
...............................
penatalaksanaan lebih
...................
lanjut..................
¨ Merawat.................
¨ Lakukan secara cepat
.......
resusitasi............................
¨ Meningkatkan........
.........................................
...................
¨ Deteksi
¨ Merujuk/
dini/skrining.......................
Menyusun
...........................................
penatalaksanaan
¨ Berikan
lebih
Terapi................................. lanjut..................
............... ¨ Melakukan secara
cepat
¨ Anjurkan rutin kontrol dan
resusitasi................
minum obat
...............................
¨ ...............................................
......................
¨ ................................................
¨ Mendeteksi
¨ Kolaborasi........................ dini/skrining...........
...............................
........................
o D.0086 gangguan persepsi ¨ Memberikan
sensori Terapi.....................
o D.0087 harga diri rendah kronis ...........................
o D.0088 harga diri rendah ¨
o D.0089 keputusasaan ¨ Menganjurkan
o D.0098 penyangkalan tidak rutin kontrol dan
efektif minum obat
o D.0104 sindrom pasca trauma ¨ ...............................
o D.0105 waham ................
¨ ...............................
o D.0106 Gangguan tumbuh
...............................
kembang
..........
o D.0107 risiko gangguan
¨
perkembangan
o D.0108 risiko gangguan ¨
pertumbuhan
o D.0109 defisit perawatan diri
o D.0111 Defisit pengetahuan
o D.0114 Ketidakpatuhan
o D.0118 gangguan interaksi
social
o D.0119 gangguan komunikasi
verbal
o D.0121 isolasi social
o D.0129 gangguan integritas
kulit/jaringan
o D.0130 hipertermia
o D.0131 Hipotermia
o D.0132 Perilaku kekerasan
o D.0134 risiko alergi
o D.0135 risiko bunuh diri
o D.0136 risiko cedera
o D.0142 risiko infeksi
o D.0143 risiko jatuh