CATATAN ANESTESI

Pelaksana Anestesi : Dokter Anestesi : Dokter Bedah : Perawat/Bidan :

Diagnosis Preoperatif : Diagnosis Post Operatif : Lama Operasi : Lama Anestesi :

Nama Operasi: Jenis Anestesi : Besar □ : Sedang □ : Ringan □

Tanggal Operasi : Resiko : Besar □ : Sedang □ : Ringan □ : ASA □
Teknik : ET □ : NT □ : Kap □ : Magill □ : Water Syst □
JamAnestesi Closed □ : Semi-closed □ : Semi-open □ : Soda lime □
dimulai : Lokal □ : SR □ : AR □ : CR □
selesai : Cairan : Clucose : ……………………………... cc : Darah : ………………………….. cc
Golongan darah : NaCl : ……………………………… cc : Ringer Lactal : …………………. cc
Transfusi Sebelumnnya: Hb ………. : TD ………. : TB ………. : BB ……….. : Temp : ……….. Nadi : ………….
Pernafasan : ……………………………………………………………………………….
Keadaan Gizi: ……………………………………………………………………………….

Premedikasi Medikasi :
01 . . . . . . . . . . . . . . . 06 . . . . . . . . . . . . . . . 11 . . . . . . . . . . . . . . . 16 . . . . . . . . . . . . . . .
02 . . . . . . . . . . . . . . . 07 . . . . . . . . . . . . . . . 12 . . . . . . . . . . . . . . . 17 . . . . . . . . . . . . . . .
03 . . . . . . . . . . . . . . . 08 . . . . . . . . . . . . . . . 13 . . . . . . . . . . . . . . . 18 . . . . . . . . . . . . . . .
Pemberian : SK IM IV P Oral 04 . . . . . . . . . . . . . . . 09 . . . . . . . . . . . . . . . 14 . . . . . . . . . . . . . . . 19 . . . . . . . . . . . . . . .
Waktu : 05 . . . . . . . . . . . . . . . 10 . . . . . . . . . . . . . . . 15 . . . . . . . . . . . . . . . 20 . . . . . . . . . . . . . . .
Efek :
Jam :
O₂
H₂O
Halotan
Isofluran
Infus

Barbiturat
Relaksan Non Depol

Relaksan Depol

Analgetika

Neuroleptika

Lain-lain
R N I.D
Sist Diast

36 220
32 200
V.B=
I In I

28 180
24 160
20 140
V.K= Ventilasi Kendali

16 180 120
V.S= Ventilasi Spontan

12 140 100
X - anes - X o-o-o

8 120 80
100 100 60
*-N-**-R*

80 80 40
60 60 20
40 40 0
Perdaharan : ml

Catatan : Perawat Anestesi Dokter Anestesi

(……………………) (………..…………..)
Catatan :

Tanda Tangan & Nama Jelas Tanda tangan & nama Jelas