: Kamar Pulih ICU Jam :

: Tekanan Darah: Nadi : RR :

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
: Kompos mentis
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TANAH ABANG
: Spontan Dibantu Jl. KH. Mas Mansyur No.30 Tanah Abang, Kota Administrasi Jakarta Pusat
Telp.021-3150427/Email: rsutnabang@gmail.com
Penyulit intra operatif :
Nama :
No. Rekam Medis :
FORMULIR Tgl. Lahir :
MONITORING ANESTESI Jenis Kelamin :
DAN SEDASI Tanggal :..../..../20... Pukul : .......WIB
(Mohon diisi lengkap atau ditempel jika ada)
PENGAWASAN KAMAR PEMULIHAN
Jam
Diagnosa Prabedah
VAS R(x/menit) N(x/menit) TD(mmIIg) Jenis Pembedah
28 220 Diagnosa Pascabedah
10
20 200 Teknik Anestesi
9 16 180 Sedasi : ................................... Anestesi Umum : ....................... Lain2 : ......................................
8 12 160 Spinal Epidural Kaudal
7 8 180 140 Blok Perifer Kombinasi Umum dan Epidural Kombinasi Spinal dan Kaudal
6 160 120 Teknik dan Alat khusus
5 140 100 Hipotensi TCI CPB
4 120 80 Bronkoskopi Glidescope USG
3 100 60 Ventilasi satu paru Stimulator Saraf Lain2 :.......................................
2 80 40
Teknik dan Alat khusus
1 60 20
EtCO2 NIBP
0 40 0
SpO2 Temp
Saturasi Oksigen
Stetoskop NGT
Skor Aldette
Kateter Urine BIS
Skor Bromage
Lain2 :.........................................
Catatan khusus Ruang Pemulihan STATUS FISIK : ASA 12345E Alergi :
Penyakit Pra Anestesi : .............................................................
...................................................................................................
Instruksi Pasca Anestesi
Pengelolaan Nyeri : ...................................................................................................
Penanganan Mual/Muntah :
Cek List Persiapan Anestesi
Obat-obatan lain :
Informed Consent Obat-obatan Anetesi Tatalaksana Jalan Nafas
Infus :
Monitoring Obat-obatan Emergensi Suction Appartus
Diet :
Mesin Anestesi Persediaan Darah
Lain-lain :
Penilaian Pra Induksi Jam : ....................WIB
Pemantauan Tekanan darah, Nadi dan Respirasi : Setiap 15 menit selama 1 jam di ruang rawat
Jam keluar pulih Kesadaran :............................TD:................ Nadi:................ RR : .........................
Skor ALDRETTE Suhu :............................Saturasi O2:............................ Lain2 : ......................
Aktivitas Sirkulasi Pemalasan Kesadaran Warna Kulit Jumlah Skor
Skor BROMAGE
Dapat mengangkat tungkai bawah 0 tidak dapat menekuk lutut tapi dapat mengangkat kaki 1 tidak dapat mengangkat tungkai bawah Kesadaran
2 3
tapi dapat mengangkat kaki tidak dapat mengangkat kaki sama sekali. Skor

Asesmen Pra
Yang menerima

Induksi
(Perawat Ruangan)

KHUSUS RAWAT JALAN

Tanda vital Mual/muntah Nyeri

Aktivitas Pendarahan
Dr. Anestesi
Total

( )
RI-52
 Infus Perifer : Tempat dan ukuran Obat-obatan IV Jam : Jumlah
1.
2.
CVC :

Posisi

Perlindungan mata
Ka Ki

Premedikasi
Oral : Jam:
LM : Jam: N2O / 02 / Air
LV : Jam:
Gas : Isof/Sevo/Des %
Induksi
Jam :
Intravena : Jam:
TVS R N N
Inhalasi : Jam:
28 220
:
Tata Laksana Jalan Nafas
20 200
Face Mask No_______ Oro/Nasopharing No _____
16 180
ETT No_______ Jenis ______ Fiksasi _____ cm
N 12 160
LMA No_______ Jenis ______
Sis 8 180 140
Trakhesotonomi ______________________________________
Dis 160 120
Bronkoskopi Fiberopik _________________________________
+R 25 140 100
Glidescope ___________________________________________
TVS 20 120 80
Lain-lain _____________________________________________
15 100 60
Intubasi
10 80 40
5 60 20
0
Mulai anestesi
Intubasi Ekstubasi
Selesai anestesi
Mulai pembedahan
Selesai pembedahan
Pemantauan Jam:

SpO2 %
ETCo2 mm Hg
Spontan
FiO2
Kenadli
Lain-lain Jumlah
Ventilator : TV________RR__________PEEP___________
Cairal Inful ml
Lain-lain : _______________________________________
Darah ml
Urin ml
Jenis ________________________________________
Pendarahan ml
________________________________________
Lokasi ________________________________________
Lama Pembiusan : _____________ jam __________ menit
Jenis Jarum /No ________________________________________
Lama Pembedahan : _____________ jam __________ menit
Kateter Ya Tidak
Fiksasi __________cm
Obat-obat Jam : Catatan Penata Anestesi dr. Anestesi
Jam : ______________________________________________________________________
Komplikasi
______________________________________________________________________

Partial ______________________________________________________________________
Hasil
______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________ _______________________________________ _______________________________________