Anda di halaman 1dari 1

RJ 07

RUMAH SAKIT Nama :


Jl Ahmad Yani No 200 Makamhaji MEDICAL CHECK-UP No RM
Tgl Lahir
::
L/P
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
Kartasura Sukoharjo No MCU : Alamat :
Pekerjaan :
Tujuan Check-Up Calon PNS Promosi Jabatan Calon Jemaah Haji Rutin Lain-lain, .........................
HASIL PEMERIKSAAN I. ANALISIS HASIL PEMERIKSAAN
1. Riwayat penyakit sekarang/keluhan

utama : Riwayat Penyakit terdahulu :

2. Tekanan darah :.........mm/Hg Nadi :.......x/menit Berat Badan :........kg Tinggi :........cm

3. Pemeriksaan Fisik
Kepala:

II. KESIMPULAN
Leher:

Thorak:

Abdomen-Hepar :
Ekstremitas :

III. SARAN
4. Bedah :

5. EKG :

6. Syaraf :

7. Foto Thorax :

8. THT/ Audiometri :
Ketua Tim Medical-Check-Up : RAHASIA
9. Test Narkoba : Sukoharjo, ..............................
10. Mata : Hanya untuk diketahui :

11. Laboratorium :
1. Yang bersangkutan
2. Tim MCU RS UNS
.............................................................. 3. Instansi yang berkepentingan

* Untuk disimpan dan dibawa saat medical check-up berikutnya

Anda mungkin juga menyukai