2. Tekanan darah :.........mm/Hg Nadi :.......x/menit Berat Badan :........kg Tinggi :........cm
3. Pemeriksaan Fisik
Kepala:
II. KESIMPULAN
Leher:
Thorak:
Abdomen-Hepar :
Ekstremitas :
III. SARAN
4. Bedah :
5. EKG :
6. Syaraf :
7. Foto Thorax :
8. THT/ Audiometri :
Ketua Tim Medical-Check-Up : RAHASIA
9. Test Narkoba : Sukoharjo, ..............................
10. Mata : Hanya untuk diketahui :
11. Laboratorium :
1. Yang bersangkutan
2. Tim MCU RS UNS
.............................................................. 3. Instansi yang berkepentingan