Self Assessment Questionnaire for

Medical Check Up (MCU) Provider

Name of the MCU Provider :

Person in Charge (PIC) :
Address :
Email :
Website :
Fixed Phone and Fax :
Hand phone of PIC :
Number of persons working for MCU:

NO ITEMS YES NO REMARK

I. Facility and Equipment
1 Ijin Klinik (Dinas Kesehatan Kota/Provinsi/Ditjen Yanmed)?
2 Kalibrasi Alkes (BPFK, Balai Pengaman Fasilitas Kesehatan?
3 Alat Hematology analysis

4 Alat Biochemistry analysis

5 Alat Audiometry

6 Alat Spirometry

7 Alat Electro Cardio Graph/ECG

8 Alat Visus

9 Alat X-Ray/ Rongen

10 Alat Treadmill Test/Stress Test

11 Alat Tensimeter

12 Timbangan Berat Badan

13 BoX Audiometri

14 Apakah latar belakang kebisingan di bilik audiometri diukur?

15 Apakah mesin spirometri dikalibrasi setiap hari sebelum digunakan?

16 Apakah Anda memeriksa peralatan Anda sebelum penggunaan sehari-hari?

17 Apakah Anda memiliki Program maintenance Alat anda?

II. Personnel
1 STR Dokter
2 Hiperkes Dokter
3 Hiperkes Perawat
4 STR Analis
Apakah teknisi X-Ray memiliki lisensi resmi sebagai Radiografer (Surat Izin
5
Bekerja) dari BAPETEN?
Apakah teknisi X-Ray memiliki lisensi sebagai PPR (Petugas Proteksi Radiasi)
6
dari BAPETEN?
7 Apakah staf mempunyai sertifikat pelatihan audiometri?
8 Apakah Anda memiliki program pelatihan & sertifikasi personel Anda?
III. Procedure
Apakah Anda memiliki prosedur melakukan Pemeriksaan Kesehatan kepada
1
staf Anda?
Apakah Anda memiliki prosedur melakukan Pemeriksaan Kesehatan kepada
2
klien Anda?
3 SOP laboratory analysis?

4 SOP of X-Ray analysis?

 5 SOP audiometric test?

6 SOP spirometric test?

7 SOP Electro Cardio Graph/ECG test?

8 SOP Treadmill Test ?

9 SOP Visus

IV. Medical Record

1 Apakah Anda memiliki sistem dalam rekam medis?

2 Apakah Anda menyimpan data rekam Medik MCU Anda secara elektronik?

3 Apakah Anda menjaga kerahasiaan data MCU

V. Audit and Inspection

Apakah Anda memiliki prosedur dan program untuk audit dan inspeksi
1
internal peralatan
2 Apakah Anda menyimpan bukti dokumen rencana aksi korektif terkait?
Apakah Anda memiliki kebijakan untuk melakukan pengujian dan evaluasi
3
peralatan?
VI. Medical Waste and Infection Prevention

1 Apakah Anda memiliki prosedur penanganan limbah medis?

2 Apakah Anda menerapkan program Universal Precaution?

Recommendation:

Conclusions:

Verified by Approved by