No.

Dokumen :
PT PLN {Persero)
I ~ PLN Revisi

Tgl Terbit
:

:
FORMULIR PENILAIAN PRAKUALIFIKASI CSMS
Hal aman :

Apakah manajemen t erlibat aktif (struktur organisasi tertinggi dalam suatu

4 project) dalam aktivitas-aktivitas K3 (seperti rapat, inspeksl K3) dan pada
lnspeksi.
kegiatan operasional perusahaanl pekerjaan?

5 Apakah aspek K3L d ibahas dalam rapat manajemen? Lampirkan Notulen Rapat

perusahaan 5audara mengasuransikan tenaga kerja, minimal Lampirkan daftar Asuransi Tenaga
6
sesuai ketentuan pemerin tah yang berlaku? Kerja

kah perusahaan memiliki riwayat kesehatan semua pekerjanya dalam Lampirkan Riwayat Kesehatan
7
satu tahun terakhir? Pekerja

kah perusahaan menyediakan pakaian kerja yang dilengkapai identitas Lampirka n Buktl penyerahan
8
kerja

perusahaan telah mencatat statistik data terkait kecelakaan kerja Lampirkan Bukti Statistik
9
Kecelakaan kerja

perusahaan memlliki struktur organisasi yang jelas dan lampirkan Struktur Organisasi
10
",.'"m,Kulm,.,m a" dengan baik? Perusahaan

perusahaan memiliki data seluruh pekerja meliputi nama, jabatan,

11 Lampirkan database Pekerja
No HP, copy KTP dan Kont ak Da rurat yang dapat dihubungl.

Perusahaan Menerapkan Reward atau Punisment atas peforma Lampirkan Program Kerja K3l &
12
lo~>n~>raoaln
K3 oleh pekerja ? Kinerja K3

Perusahaan memiliki Personil dengan jabatan khusus dalam Lampirkan Struktur Organisasi
13
K3L? Perusahaan

B Audit, Ass essment and Inspection

Apakah perusahaan saudara telah melakukan audit internal I eksternal n Laporan Hasil Audit
14
SMK3 Internal I Eksternal SMK3

15 Lampirkan Ceklist lnspeksi K3L

Apakah perusahaan saudara sudah menindaklanjuti temuan

Lampirkan bukti tindak lanjut
16 K3L?
temuan inspeksi

Apakah perusahaan saudara mereview jumlah kebutuhan alat pelindung

diri APD dan selalu memberikan alat pelindung diri (APD) kepada setiap Lampirkan Daftar lnventarisasi
17
pekerja? Peralatan Kerja Setiap Tahun .

C Penerapan ldentifikasi Bahaya, Penilaian dan Pengendalian RisU

Apakah perusahaan Saudara memiliki Prosedur Pelaksanaan Seluruh

18 Lampirkan Prosedur Pekerjaan
Pekerjaan dari aktifitas pekerjaan yang akan dilakukan?

Apakah seluruh prosedur atau lnstruksi Kerja (IK) pekerjaan dilengkapl Lampirkan Contoh IK & Prosedur
19 Pekerjaan.
denganJSA?

Apakah perusahaan Saudara telah menyusun prosedur untuk melakukan Lampirkan Prosedur ldentifikasi
20
identifikasl bahaya dan pengendaliannya? Bahaya
 No.Dokumen :
PT PLN ( Persero)
I[!] PLN Revisi

Tgl Terbit
:

:
FORMULIR PENILAIAN PRAKUALIFIKASI CSMS
Halaman

NO DAFTAR PERTANYAAN SKOR KETERANGAN

Apakah dalam Standard Operating Procedure (SOP) I IK terdapat rincian Lampirkan Contoh IK & Prosedur
22
peralatan dan APO yang wajib digunakan sa at melakukan pekerjaan? Pekerjaan.

23 Apakah perusahaan Saudara mempunyal prosedur keadaan darurat dari Lampirkan Contoh IK & Prosedur

Apakah perusahaan Saudara memiliki prosedur kerja rislko tlnggi atau

Lampirkan Prosedur ldentifikasi
24 dengan ljin kerja Khusus (Ketinggian, Hotwork, Confined Space,
Bahaya
Underwater, dan lain-lain)?

Apakah perusahaan Saudara memiliki prosedur terkait dengan proses

Lampirkan Prosedur Penanganan
25 penanganan lim bah (padat, cair, gas dan LB3) atau material slsa yang
Lim bah I Material Sisa.
terkait akt ivitas operasional pekerj aan ya ng dilakukan?

Apakah perusahaan saudara memiliki peralatan pencegahan & Lampirkan Oaftar lnventarisasi
26 penanggulangan kebakaran serta penanganan kecelakaan kerja? Peralatan Penanggulangan
Kebakaran.

Apakah perusahaan saudara sela lu melakukan inspeksi secara rutin kondisl

Lampirkan Oaftar lnventarisasi
27 semua pera latan kerja?
Peralatan Kerja

Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur I peraturan penggunaan

Lampirkan Contoh IK & Prosedur
28 APO di tempat kerja?
Pekerjaan.

D Safety Training and Education

Apakah perusahaan saudara mempunyal program pelatihan K3L ?

29 Lampirkan Program Kerja K3L

Apakah perusahaan sa udara melakukan eva luasi efektifltas pelatihan K3L? Lampirkan Hasil Evaluasi Pelatihan
30
K3L

Apakah perusahaan saudara mempunyai program orient asl K3l bagi

31 pekerja baru? Lampirkan Program Kerja K3L

32 Apakah Perusahaan saudara memiliki daftar kompetensi dan klasifikasi Lampirkan Oaftar Pekerja,
33 Apakah perusahaan saudara memiliki karyawan dengan sertifikasi AK3 Lampirkan Oaftar Pekerja,
34 Apakah perusahaan saudara memiliki karyawan dengan sertifikat Lampirkan Daftar Pekerja,
E Safety Campaign and Communication
35 Apakah perusahaan saudara memiliki uraian t ugas dan fungsl masing Lampirkan Uraian jabatan masing
36 Apakah perusahaan sa udara memilikl program sosialisasl K3L seperti Lampirkan Program Kerja K3L
37 Apakah perusahaan mendokumentaslkan prosedur atau IK {lnstru ksi Kerja) Lampirkan Contoh IK & Prosedur
F Reporting
Apakah perusahaan saudara memiliki ceklist Peralatan Kerja yang dipantau Lampirkan Ceklist Pemeriksaan
38
secara berkala ? Peralatan Kerja

Apakah Perusahaan saudara memili ki ceklist APO yang d ipantau secara Lampirkan Ceklist Pemeriksaan
39
berkala? Alat pelindung Oiri

Apakah perusahaan saudara mempunyal prosedur pelaporan insiden dan

Lampirkan Prosedur Pelaporan
40 ketidaksesuaian K3l serta investigasi kecelakaan K3l?
lnsiden I Ketidaksesuaian K3L,

Rendah <30% <30% VERDOK

Mode rat 30%s.d 50% 30% s.d 40% VEROOK

Ti nggi 51%s.d 75% 40%s.d 50% VERlAP

Sangat Tinggi 76%s.d 85% 51%s.d 70% VERlAP

Ekstrem 86%s.d 100% 71% s.d 100% VERlAP