FORMULIR

PERNYATAAN LAMARAN KERJA

No.Dokumen : SMK3-4.4.1.2 Revisi :0
Tanggal Terbit : 07 Januari 2022 Halaman : Page 1 of 3

Pas foto
4x6
PERNYATAAN LAMARAN KERJA

A. STATUS PRIBADI
Lamaran untuk Jabatan : Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Nama - Lengkap : Agama :
- Alias : Urutan anak dlm keluarga :
- Panggilan sehari-hari : Kewarganegaraan :
Tempat & Tanggal Lahir : Umur :
Status Perkawinan : Belum kawin/Kawin/Janda/Duda/Hidup berpisah Berat badan dlm kilogram :
Suku/Bahasa yg dipakai dirumah : Tinggi badan dlm meter :
No. KTP / Kartu Pengenal :
Domisili Sekarang : Rt: Rw: Kel :
No. Telp. :
Domisili Terdahulu : Rt: Rw: Kec :
No. Telp. :
Alamat Surat-Menyurat : Rt: Rw: Kec :
No. Telp. :

B. SUSUNAN KELUARGA (1) - Susunan keluarga anda sendiri-isteri/suami dan anak-anak

Urutan Nama L/P Usia Agama Pendidikan Pekerjaan/Tempat/Jabatan
Isteri/Suami
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Anak 5
Anak 6

(II) - Ayah, Ibu, dan Saudara sekandung termasuk anda sendiri.

Urutan Nama L/P Usia Agama Pendidikan Pekerjaan/Tempat/Jabatan
Ayah
Ibu
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Anak 5
Anak 6

Anak 7

(Catatan : Bila sudah meninggal dunia, sebutkan pendidikan terakhir dan pekerjaan terakhir)
 FORMULIR
PERNYATAAN LAMARAN KERJA
No.Dokumen : SMK3-4.4.1.2 Revisi :0
Tanggal Terbit : 07 Januari 2022 Halaman : Page 2 of 3

C. PENDIDIKAN
(I) - Formal
Jenis Sekolah Nama & Tempat Sekolah Jurusan Dari Tahun Tahun Lulus
SD
SMTP
SMU
Akademi
Universitas
Pasca Sarjana

(II) - Kursus dan Penataran

Jenis Kursus / Penataran Ijazah / Nama Sekolah Dibiayai Oleh Dari Tahun Tahun Lulus

Beri
D. KETERAMPILAN tanda
dalam kotak

(I) - Penguasaan Bahasa Tulis Lisan

Bahasa yang dikuasai Indonesia Aktif Pasif Aktif Pasif

Inggris Aktif Pasif Aktif Pasif

Mandarin Aktif Pasif Aktif Pasif

Lain-lain : Aktif Pasif Aktif Pasif

(II). Penguasaan Komputer

Programming :
Applikasi Software :
Networking :

(III) - Material / Kendaraan / Harta yang dimiliki

Jenis Merk / Jenis / Alamat / Keterangan lain Tahun Milik Nilai dalam Rupiah
Mobil
Sepeda Motor
Rumah
Lain-lain

E. PEKERJAAN DAN - Riwayat pekerjaan untuk 10 tahun terakhir, mulai dari sekarang
PENGALAMAN
Tgl Masuk & berhenti Jabatan Gaji Bulanan Alasan Berhenti

Apakah anda keberatan jika perusahaan mengesahkan pekerjaan anda terdahulu dengan pimpinan anda ?
YA

TIDAK
 FORMULIR
PERNYATAAN LAMARAN KERJA
No.Dokumen : SMK3-4.4.1.2 Revisi :0
Tanggal Terbit : 07 Januari 2022 Halaman : Page 3 of 3

F. PENDAPATAN
(I) - Pendapatan terakhir yang diperoleh : (II) - Pendapatan yang pernah diperoleh :
Gaji Pokok/Bulan RP. Minimum RP.

Tunjangan Transport RP. Maximum RP.

Uang Makan RP.
Uang Pengobatan RP. (III) - Pendapatan yang diinginkan :
Lain-lain RP. RP.
Total pendapatan per bulan RP.

G. CATATAN KESEHATAN
(I) - Apakah anda pernah menderita sakit berat, sampai dirawat di rumah sakit atau menderita sakit yang lama sembuh ?
Sakit
Jika pernah sebutkan : Tahun berapa : apa :
Berapa lama : Sirawat dimana :
(II) - Apakah anda sedang hamil ? Tidak Ya

H. KEGIATAN DAN KETERANGAN LAIN

(I) - Kegemaran
Masalah
mesin Menonton Membaca
Main
Pertukangan Kartu Lain-lain

Olahraga Tanaman

(II) - Sebutkan jabatan yang pernah diduduki dalam suatu organisasi

Nama Organisasi Jabatan Dimana Tahun/Periode

I. REFERENSI
Referensi anda tidak termasuk saudara/sahabat yang serumah dengan anda, dan bukan bekas karyawan perusahaan ini :
Nama Alamat & No. Telp Pekerjaan Hubungan & lamanya

J. PERNYATAAN
Pernyataan-pernyataan ini saya isi dengan sebenarnya serta dalam keadaan sehat jasmani dan rohani dan bilaman
dikemudian hari ternyata tidak sesuai, maka saya akan bertanggung jawab penuh dan bersedia diberhentikan dari
perusahaan atas resiko yang timbul karenanya.
Lampiran-lampiran yang tersedia adalah sebagai berikut :

Surat Lamaran Kerja Surat-surat Referensi Kerja Pas Foto 4 x 6 cm

Daftar Riwayat Hidup Ijazah-ijazah dan Diploma yang ada

Surat Kelakuan
Baik KTP

Tanggal
: Nama Jelas :