No.

Tes :

Jl. Gaya Motor Raya Sunter II, Jakarta Utara. Telp. 021-6511228 Penempatan :
Jl. Surya Madya III, Kav. 1-35, Kawasan Industri Surya Cipta Karawang Timur, Jawa Barat. Telp. 0267-440710
Jl. Surya Pratama, Kav. 1-29, Blok O-R, Kawasan Industri Surya Cipta Karawang Timur, Jawa Barat. Telp. 0267-8610162

RIWAYAT HIDUP PEMAGANGAN

A. IDENTITAS DIRI

Nama Lengkap :
Tempat Lahir : Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan Golongan Darah :
Tinggi Badan : cm Berat Badan : kg
Status : Lajang / Menikah / Menikah anak-1 / Menikah anak-2 Photo 3x4
Agama :
No. KTP : No. SIM :
No. BPJS : No. NPWP :
Alamat Lengkap (sesuai KTP) :

Kota : Negara :
Provinsi : Kode Pos : (Diisi oleh HRD/Personalia)

Telepon Rumah : Handphone : NPK :

Alamat Tinggal / Kos : Tgl Masuk :

Alamat Email (wajib diisi) :

Kontak Darurat
(wajib diisi)
(orang terdekat)
Nama / Hubungan :
Alamat :

No.Telpon / Handphone : Cek :

B. KELUARGA
Susunan Keluarga sesuai Kartu Keluarga yang berlaku

Jenis Keterangan
No. Nama Hubungan Tempat & Tanggal Lahir Pekerjaan Jabatan
Kelamin (Hidup/Meninggal)

1
2
3
4
5
6
7

C. PENDIDIKAN & PELATIHAN

1. Pendidikan Formal
Nama Sekolah Jurusan Tempat Tahun Masuk s.d Tahun Lulus Keterangan
SD
SMP
SMK/A
D3/S1

2. PKL / Pemagangan yang pernah diikuti

No. Penyelenggara Nama Tempat (Instansi/Perusahaan) Periode Keahlian

D. RIWAYAT PEKERJAAN
No Nama Perusahaan (tgl/bln/thn) Masuk Kerja (tgl/bln/thn) Berhenti Kerja Pekerjaan Posisi/Dept.

E. RIWAYAT ORGANISASI

No Nama Organisasi Posisi/Jabatan Tugas Pokok yang di Kerjakan Periode

 Baik Kurang
F. KEAHLIAN
Cukup
No Keahlian Teknikal Kemampuan Bahasa
Bahasa Inggris :
Bahasa Asing Lain :
Kemampuan Komputer
Ms Office :
Design :

G. LAIN - LAIN

No Kelebihan Pribadi Kekurangan Pribadi

Pernahkah anda menderita sakit yang lama sembuhnya ?

No Nama Penyakit/Operasi/Riwayat Keluarga …….. s/d ……... Dirawat Inap Akibatnya
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak

Psikotes yang pernah diikuti

No Tahun Tempat Lembaga Psikotes / Penyelenggara Tujuan Keterangan

Baik Cukup Kurang

1 Anda mengetahui informasi pemagangan dari mana : __________________________________
2 Apakah ada yang merekomendasikan anda untuk mengikuti program pemagangan di perusahaan ini ?
Ada Tidak
Jika ada, hubungan dengan anda : _________________________
3 Alasan anda ingin mengikuti pemagangan : __________________________________
Demikian keterangan riwayat hidup ini saya isi secara lengkap sesuai dengan keadaan sebenarnya. Apabila kemudian hari ternyata saya telah
memberikan keterangan atau surat - surat yang tidak benar / palsu maka sesuai hukum yang berlaku, perusahaan berhak untuk
memutus perjanjian pemagangan dan saya menerima tanpa syarat apapun
H. HASIL MEDICAL (Diisi oleh HRD)
Rekomendasi Hasil Pemeriksaan Pengecekan Ulang Oleh __________ , ___ / ___/ ____
No HRD
Kesehatan SHE Klinik

Tanda Tangan & Nama Jelas Pelamar

Diisi oleh HRD
PROFIL Strenght : Weakness :
ASPEK SK K C B BS
Thinking Ability (Kemampuan Berpikir)
1 General Intelegency ( Kecerdasan Umum)
2 Concern Order
Work Attitude (Sikap Kerja)
1 Discipline
2 Initiative
3 Attention to Detail
Personality (Kepribadian)
1 Integrity
2 Self Motivation
3 Willingness to Learn Rekomendasi / Penempatan : ____________________________________________________________
4 Emotional Stability __________ , _______________
Disarankan
5 Sel Confidance
Dipert imbangkan
6 Interpersonal Skill ___________________
T idak Disarankan
7 Team Work

URAIAN USER :
Penempatan : _______________________________

Rekomendasi : ___________,____ /____ /____

Disarankan

DipertimbangkanBaik Cukup Kurang

Baik Cukup Kurang
Tidak Disarankan

User :