HEAD OFFICE :

frasta Ruko House of Tajem No. A01

Jl. Raya Tajem KM 2, Panjen, Wedomartani
SURVEY INDONESIA
Ngemplak, Sleman, Yogyakarta 55584
Tlp/Fax : 0274 - 4462970
www.frastasurvey.com

Form Aplikasi Karyawan Baru FORM HR - 003.01

Mohon ditulis dengan tangan dan huruf cetak
Posisi pekerjaan yang akan dilamar : Tanggal :

Nama Lengkap Nama Panggilan

Alamat Rumah (lengkap) :

Email :
Pas Photo
Kota : Telp.
Kode Pos : HP :
Alamat di Luar Kota (lengkap) :

Kota : Golongan Darah :

Kode Pos : Telp. : No. KTP :
Jenis Kelamin : No. Kimper :
Tempat, tanggal lahir : masa berlaku Kimper :
Tinggi Berat Agama Kebangsaan A :
No. SIM
CM Kg B/C:
Status Perkawinan

Lajang Menikah Duda / Janda Cerai

Jika menikah, Apakah anda hamil? jika ya, sudah berapa bulan?
Ya Tidak bln

Apakah ada rencana menikah dalam waktu 12 bulan ini

Ya Tidak

RUMAH / TEMPAT TINGGAL KENDARAAN

Milik Sendiri Sewa/ kontrak Jenis / Merk / Tahun :

Kost Milik Orang tua

Milik Sendiri
Lain - lain
Kantor
Susunan Keluarga (termasuk diri saudara/sendiri)
Hubungan Tempat dan Tanggal Pendidikan
Keluarga Nama L/P Lahir Terakhir Pekerjaan Jabatan

Ayah :
Ibu :
Saudara : 1
Saudara : 2
Saudara : 3
Saudara : 4
….
….
Istri/ Suami
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Riwayat pendidikan Formal/Informal
Tahun
Tingkat Nama Sekolah Tempat / Kota Jurusan
Dari Sampai
SD
SMP
SMA
D1,D2,D3, Akademi
S1, Sarjana
S2, Pasca Sarjana
S3, PHD

Kursus/Training
Tahun
Bidang / Jenis Penyelenggara Tempat / Kota Lama Kursus
Dari Sampai

Pengetahuan Bahasa
Tulis dengan kode : (TD) = Tidak Dapat, (K) = Kurang, ('C) = Cukup, (B) = Baik, (BS) = Baik Sekali

Macam Bahasa Mendengar Membaca Bicara Menulis

Pengalaman Organisasi
Organisasi Macam Kegiatan Jabatan Tahun

Hoby Anda di Waktu Luang :

Anda membaca / browsing internet

Tema atau pokok yang dibaca

Banyak

Sedang

Sedikit

Surat kabar, Majalah, Situs yang sering anda baca :

Surat Kabar :
Majalah :
Situs :
Riwayat 3 (Tiga) Pekerjaan Terakhir
Nama Perusahaan : Telp. :
Alamat :
Kode Pos :
Jumlah Karyawan :
Jabatan Terakhir :
Direktur :
Nama Atasan :
1 Mulai Bekerja Tanggal : Bulan : Tahun :
Berhenti Bekerja Tanggal : Bulan : Tahun :
Gaji Bersih / bulan : Rp.
Nama Referensi : Telp. :
Alasan Berhenti :

Nama Perusahaan : Telp. :

Alamat :
Kode Pos :
Jumlah Karyawan :
Jabatan Terakhir :
Direktur :
Nama Atasan :
2 Mulai Bekerja Tanggal : Bulan : Tahun :
Berhenti Bekerja Tanggal : Bulan : Tahun :
Gaji Bersih / bulan : Rp.
Nama Referensi : Telp. :
Alasan Berhenti :

Nama Perusahaan : Telp. :

Alamat :
Kode Pos :
Jumlah Karyawan :
Jabatan Terakhir :
Direktur :
Nama Atasan :
3 Mulai Bekerja Tanggal : Bulan : Tahun :
Berhenti Bekerja Tanggal : Bulan : Tahun :
Gaji Bersih / bulan : Rp.
Nama Referensi : Telp. :
Alasan Berhenti :
Referensi : (kepada siapa kami dapat menanyakan mengenai diri anda secara lengkap, selain keluarga)
No Nama Alamat Telp Pekerjaan Hubungan

Dalam Keadaan Darurat / Mendesak, Nama Orang yang dapat dihubungi

No Nama Alamat Telp Pekerjaan Hubungan

Uraikan tugas dan tanggung jawab saudara pada pekerjaan atau jabatan terakhir

Gambarkan Struktur Organisasi yang memperlihatkan posisi anda di tempat kerja terakhir
Kekurangan dan Kelebihan Saudara
No Kekurangan Kelebihan

Visi dan misi anda untuk 5 tahun mendatang

Gaji yang di inginkan : Rp.

Fasilitas yang di inginkan

1:
2:
3:
4:
5:
6:

Formulir ini saya isi sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, apabila di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian
data dengan yang saya isikan ini, maka saya bersedia untuk mempertanggungjawabkan dan di proses secara
hukum yang berlaku di Indonesia

Hormat Saya
Yogyakarta,

(Tanda tangan dan nama Terang)