NUGEN FARMA MEDIKA

Foto terbaru
ukuran 4x6
FORMULIR LAMARAN (FL)

Bacalah petunjuk pengisiannya dengan baik dan isilah dengan huruf cetak

Posisi yang dilamar : ……………………………………………….

No. FPK *) : ……………………………………………….

A. DATA PRIBADI

1. Nama Lengkap : Jenis Kelamin : L/P

2. Tempat/Tgl Lahir : / Tinggi Badan :

3. Kewarganegaraan : Berat Badan :

4. Agama : Gol. Darah :

5. Alamat Tinggal :

RT/RW : Kelurahan :

Kecamatan : Propinsi :

Kode Pos : No. Telp :

No. HP :

6. Alamat KTP :

RT/RW : Kelurahan :

Kecamatan : Propinsi :

Kode Pos : No. Telp :

No. HP :

7. No. KTP/Passport : Dikeluarkan di :

8. Status Perkawinan : Lajang/Nikah/Bercerai/Pasangan Meninggal (coret yang tidak perlu)

9. Hobby :
10. Organisasi :

No. Nama Organisasi Waktu Jabatan Jenis Organisasi

B. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan Formal :

Tingkat Nama Sekolah Kota Jurusan Tahun Tahun IPK Keterangan

Pendidikan Masuk Lulus
SLTP
SMU
DIPLOMA D1/D2/D3
S1
S2

2. Pelatihan/Kursus :

No. Nama Pelatihan/Kursus Tgl. Tgl. Selesai Lembaga Sertifikat

Masuk Penyelenggara
1
2
3
4

C. KETRAMPILAN

No. Jenis Ketrampilan Cukup Mahir Mahir Sangat Mahir

1
2
3
4

D. BAHASA (diisi dengan baik sekali, baik, atau cukup)

No. Jenis Bahasa Membaca Berbicara Menulis

1
2
3
4

E. KEKUATAN & KELEMAHAN

No. Kekuatan Kelemahan

1
2
3
 4

F. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Pengalaman kerja sebelumnya (urutkan dari yang terbaru)

No. Nama Perusahaan Tgl. Tgl. Jabatan terakhir Gaji Alasan

Masuk Keluar dan tugas utama terakhir keluar

2. Bidang minat pada pekerjaan :

( ) Logistic & Distribution ( ) Sales/Marketing ( ) Finance & Accountig

( ) Business Development ( ) Human Resources ( ) General Affair
( ) Information Technology ( ) Legal ( ) Lain :

G. REFERENSI

No. Nama Lengkap Alamat Lengkap No. Telp./HP Hubungan Lama Kenal
1
2

Apakah Anda mempunyai saudara/kenalan yang bekerja di perusahaan kami? ( ) ya ( ) tidak

Jika ada, harap jelaskan :

No. Nama Lengkap Jabatan/Unit kerja Lama Kenal Hubungan

1
2

H. RIWAYAT KESEHATAN

1. Apakah Anda pernah menderita sakit berat dan dirawat di rumah sakit selama 2 tahun
terakhir? ( ) ya ( ) tidak

Jika ya, harap jelaskan secara garis besar kapan, dimana, nama penyakit, dan berapa lama?
2. Apakah Anda mempunyai cacat bawaan (keturunan) atau cacat akibat kecelakaan? ( )
ya ( ) tidak

Jika ya, harap jelaskan secara garis besar :

3. Apakah Anda mempunyai gangguan penglihatan/memakai kacamata? ( ) ya ( ) tidak

Jika ya, harap jelaskan ukuran kacamata yang anda miliki :

I. DATA KELUARGA

1. Istri/Suami :

a. Nama Lengkap :

b. Tempat/Tgl lahir :

c. Tgl. Menikah :

d. Agama :

e. Alamat Tinggal :

RT/RW : Kelurahan :

Kecamatan : Propinsi :

Kode Pos : No. Telp :

No. HP :

f. Pendidikan :

g. Pekerjaan : Jabatan :
2. Data pribadi anak :

No. Nama Lengkap L/P Tempat/ Tanggal Lahir Pendidikan

3. Riwayat penyakit istri/suami/anak :

No. Nama Jenis Penyakit Hubungan Tahun Tempat

Dirawat

4. Orang Tua :

Ayah Ibu
Nama Lengkap
Agama
Usia
Pekerjaan
Alamat & No. Telp

5. Orang terdekat yang dapat dihubungi jika dalam keadaan darurat (yang tidak tinggal
serumah)

a. Nama Lengkap :

b. Tempat/Tgl lahir :

c. Hubungan :

d. Alamat Tinggal :
 RT/RW : Kelurahan :

Kecamatan : Propinsi :

Kode Pos : No. Telp :

No. HP :

e. Pekerjaan : Jabatan :

6. Saudara kandung (termasuk pelamar)

No. Nama Lengkap L/P Usia Pendidikan Pekerjaan Hubungan

J. REMUNERASI

Gaji per bulan yang diharapkan : Rp. (bersih/kotor)

K. WAKTU

Jika lamaran Anda diterima, berapa lama waktu yang Anda perlukan untuk dapat bergabung

dengan kami?

L. PERNYATAAN

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua keterangan yang saya cantumkan dalam formulir
ini adalah benar dan sah. Seandainya saya diterima dan kemudian terbukti bahwa salah satu
saja keterangan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia mengundurkan diri tanpa
persyaratan apapun dengan segera dari perusahaan ini.

Tempat & Tanggal :

Yang menyatakan :

( )
Nama lengkap & tanda tangan
*) diisi oleh HCD