ON BOARDING FORM

Harap ditulis dengan huruf cetak Pas Foto

JABATAN YANG DILAMAR :

IDENTITAS

Nama Lengkap : Laki-Laki/Perempuan *)

Agama :
Tempat & Tanggal Lahir :
Golongan Darah :
No. KTP / SIM :
Kewarganegaraan :
E-mail:
Telepon Rumah :
Alamat Lengkap :
Handphone :
Kode Pos :
No. Rekening yang dimiliki : No. NPWP :

No. Jamsostek (Jika Ada) : No. BPJS Kesehatan (Jika Ada) :

KELUARGA DAN LINGKUNGAN

STATUS : Bujangan / Bertunangan / Menikah / Bercerai, sejak tanggal : *)

SUSUNAN KELUARGA (Ayah, Ibu, Saudara Kandung, termasuk Anda sendiri dan keluarga anda)
Hubungan Nama L/P Tgl Lahir Pendidikan Pekerjaan Terakhir
Terakhir Jabatan Perusahaan
Ayah
Ibu
Saudara 1
Saudara 2
Saudara 3
Saudara 4

Istri/Suami
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4

KENDARAAN YANG DIGUNAKAN

*) Coret yang tidak perlu / Pilihan

RIWAYAT PENDIDIKAN
Tingkatan Nama Sekolah Kota Jurusan Tahun Lulus /
Dari Sampai Tidak
SD
SLTP
SLTA
Diploma I
Diploma II
Diploma III
Diploma IV
Strata I
Strata II
Strata III

*) Nilai indeks prestasi kumulatif (IPK) :

*) Jelaskan mengapa memilih jurusan / pendidikan tersebut setelah SLTA

*) Jelaskan mengapa tidak menyelesaikan pendidikan Anda

KURSUS / TRAINING / SEMINAR

Nama Kursus/Training/Seminar Penyelenggara Lamanya Tahun Dibiayai Oleh

(Jika kolom yang tersedia kurang, dapat ditambahkan pada kertas kosong)

PENGETAHUAN BAHASA (diisi dengan : Baik, Sedang, Kurang atau Tidak Bisa)
Bahasa Berbicara Mendengar Menulis Membaca
Indonesia
Inggris
……………….
……………….

KEMAMPUAN YANG DIMILIKI (diisi dengan : X)

Keahlian Tidak Menguasai Menguasai Sangat Menguasai
Komputer
- Microsoft Word
- Microsoft Excel
- Power Point
- Autocad
- 2D/ 3D
………………………….
Kemampuan lain

RIWAYAT PEKERJAAN (dimulai dari pekerjaan Anda yang terakhir)

*) Coret yang tidak perlu / Pilihan

 Bln Thn Nama & Alamat Perusahaan No. Telepon
Dari

Sampai Jumlah Karyawan :

Jenis Usaha : Jabatan Terakhir:

Nama atasan langsung :

Jabatan :

Uraian tugas & tanggung jawab:

Gambarkan jabatan terakhir Anda pada struktur organisasi :

Pengalaman yang memuaskan:

Pengalaman yang tidak memuaskan:

Alasan berhenti/mau berhenti :

Gaji terakhir : Rp.

RIWAYAT PEKERJAAN
Bln Thn Nama & Alamat Perusahaan No. Telepon
Dari

Sampai Jumlah Karyawan :

Jenis Usaha : Jabatan Terakhir:

Nama atasan langsung :

Jabatan :

Uraian tugas :

Gambarkan jabatan terakhir Anda pada struktur organisasi :

*) Coret yang tidak perlu / Pilihan

Pengalaman yang memuaskan:
Pengalaman yang tidak memuaskan:
Alasan berhenti/mau berhenti :

Gaji terakhir : Rp.

RIWAYAT PEKERJAAN
Bln Thn Nama & Alamat Perusahaan No. Telepon
Dari

Sampai Jumlah Karyawan :

Jenis Usaha : Jabatan Terakhir:

Nama atasan langsung :

Jabatan :

Uraian tugas :

Gambarkan jabatan terakhir Anda pada struktur organisasi :

Pengalaman yang memuaskan:

Pengalaman yang tidak memuaskan:

Alasan berhenti/mau berhenti :

Gaji terakhir : Rp.

(Jika kolom yang tersedia kurang, dapat ditambahkan pada kertas kosong)

PENGALAMAN ORGANISASI
Nama Organisasi Jabatan Dari Tahun Sampai Tahun

ORANG YANG DAPAT DIHUBUNGI SEGERA DALAM KEADAAN MENDESAK / DARURAT

Nama Hubungan No. Telp Alamat

*) Coret yang tidak perlu / Pilihan

REFERENSI YANG DAPAT DIHUBUNGI DARI PERUSAHAAN SEBELUMNYA
Nama Hubungan No. Telp Alamat

KONDISI KESEHATAN
O Jarang Sakit O Kadang-kadang Sakit O Sering Sakit
Jelaskan pantangan, sakit keras, atau kecelakaan berat yang pernah ada

INFORMASI TAMBAHAN (Wajib diisikan)

N Pertanyaan Keterangan
o

Dari manakah anda megetahui informasi lowongan

1. pekerjaan di perusahaan kami ?
Apakah anda memiliki kenalan di perusahaan kami ?
2.

Apakah hubungan anda dengan kenalan anda yang

3. saat ini bekerja di perusahaan kami ?
(Saudara, Kekasih, Pasangan) jelaskan !
Apakah anda pernah mengalami sakit / kecelakaan
4.
berat ? Sebutkan !
Apakah anda pernah berurusan dengan polisi karena
5.
tindak kejahatan?
Bersediakah anda ditempatkan di luar kota ?
6.
Tujuan anda melamar di perusahaan kami ?
7.
Bidang pekerjaan yang disenangi ?
8.
Bidang pekerjaan yang tidak anda senangi ?
9.
Pengetahuan dan keahlian yang anda kuasai ?
10.
Apakah kelebihan anda?
11.
Apakah hal yang perlu untuk diperbaiki dari diri anda?
12.

Pernyataan di atas dapat dipertanggungjawabkan kebenarannya. Apabila dikemudian hari ternyata

ada hal-hal yang bertentangan, saya bersedia menanggung segala akibatnya.

Cirebon, …………………………………
Tanda tangan

(……………………………………………)
Nama Jelas

*) Coret yang tidak perlu / Pilihan