No.

Dokumen : 001/SC/HRD-GA/10/13

Revisi :-
Reference : HRD

Formulir
DATA PRIBADI PELAMAR

Jabatan yang dilamar : 1.

2.

PAS FOTO
C A T A T A N: 4 x 6 cm
a. Isilah dengan huruf cetak.
b. Bila keterangan yang diberikan dalam formulir ini dari halaman
pertama sampai dengan halaman terakhir ada yang tidak sesuai
dengan kenyataan, Perusahaan berhak membatalkan lamaran ini
atau memutuskan hubungan kerja atau menuntut pelamar sesuai

A. I D E N T I T A S
Nama Lengkap : (Laki-laki/Perempuan)
Tempat/Tanggal lahir :
Alamat di Jakarta : (Tetap/Sementara)

No. Telp : No. HP :

Alamat di luar Jakarta :

No. Telp : No. HP :

Tinggi Badan : cm Berat Badan : kg
Golongan Darah :
Agama/Kepercayaan : Kewarganegaraan :
Nomor KTP : Dikeluarkan di :
Tanggal berlaku dari : Sampai :
Nomor SIM A : tanggal dikeluarkan :
C : tanggal dikeluarkan :

Scuto Indonesia Page 1 of 6

B. K E L U A R G A & L I N G K U N G A N
1. Status Pernikahan : - Single/Bertunangan sejak tanggal ……………………………………
- Menikah sejak tanggal ……………………………………………….
- Bercerai sejak tanggal ………………………………………………..
2. Susunan Keluarga (istri/suami dan anak-anak)
NAMA L/P TEMPAT/TGL LAHIR PENDIDIKAN PEKERJAAN

ISTRI/SUAMI

ANAK 1

ANAK 2

ANAK 3

ANAK 4

ANAK 5

(Bila sudah meninggal dunia, sebutkan pendidikan dan pekerjaannya ketika masa hidup)

3. Susunan Keluarga (Ayah, Ibu dan Saudara Sekandung, termasuk Saudara)

NAMA L/P TEMPAT/TGL LAHIR PENDIDIKAN PEKERJAAN

AYAH

IBU

ANAK 1

ANAK 2

ANAK 3

ANAK 4

ANAK 5

ANAK 6

ANAK 7

ANAK 8

ANAK 9

ANAK 10

(Bila sudah meninggal dunia, sebutkan pendidikan dan pekerjaannya ketika masa hidup)

4. Rumah yang Saudara tempati:

Milik Sendiri Milik Orang Tua Milik Suami/Istri/Saudara
Sewa/Kontrak, waktu & biaya, …………………. Indekost, biaya ………….
5. Apakah Saudara memiliki kendaraan? (Sebutkan)

Scuto Indonesia Page 2 of 6

C. R I W A Y A T P E N D I D I K A N
Pendidikan Formal (mulai dari pendidikan terakhir)
TINGKAT NAMA SEKOLAH JURUSAN TEMPAT TAHUN LULUS /
DARI SAMPAI TIDAK

Kursus-kursus/Seminar/Workshop yang pernah diikuti

KURSUS/SEMINAR/WORKSHOP TEMPAT PENYELENGGARA WAKTU

.
Penguasaan Bahasa Asing (Diisi dengan Baik Sekali, Baik, Cukup Baik, Sedang)
MACAM BAHASA MEMBACA MENDENGAR BERBICARA MENULIS

Keluarga/kerabat yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat :

Nama Hubungan Alamat No.Telp/HP

Scuto Indonesia Page 3 of 6

D. A K T I V I T A S S O S I A L D A N H O B B Y
Organisasi yang pernah diikuti
ORGANISASI JENIS KEGIATAN JABATAN TAHUN

Hobby dan Kegiatan apa saja yang Saudara kerjakan di waktu luang?

E. R I W A Y A T P E K E R J A A N
1. Uraikan riwayat pekerjaan Saudara dimulai dengan pekerjaan terakhir!

DARI SAMPAI NAMA DAN ALAMAT PERUSAHAAN NO. TELP

JENIS USAHA : ALASAN BERHENTI :

JABATAN NAMA ATASAN JML. BAWAHAN GAJI

AWAL
AKHIR

DARI SAMPAI NAMA DAN ALAMAT PERUSAHAAN NO. TELP

JENIS USAHA : ALASAN BERHENTI :

JABATAN NAMA ATASAN JML. BAWAHAN GAJI
AWAL
AKHIR

DARI SAMPAI NAMA DAN ALAMAT PERUSAHAAN NO. TELP

JENIS USAHA : ALASAN BERHENTI :

JABATAN NAMA ATASAN JML. BAWAHAN GAJI
AWAL
AKHIR

DARI SAMPAI NAMA DAN ALAMAT PERUSAHAAN NO. TELP

JENIS USAHA : ALASAN BERHENTI :

JABATAN NAMA ATASAN JML. BAWAHAN GAJI
AWAL

Scuto Indonesia Page 4 of 6

 AKHIR

DARI SAMPAI NAMA DAN ALAMAT PERUSAHAAN NO. TELP

JENIS USAHA : ALASAN BERHENTI :

JABATAN NAMA ATASAN JML. BAWAHAN GAJI
AWAL
AKHIR

2. Referensi – Kepada siapa (tidak ada hubungan famili) kami dapat menanyakan diri Saudar a

lebih lengkap terkait dengan pekerjaan Anda

NAMA ALAMAT LENGKAP DAN NO. TELEPON JABATAN HUBUNGAN

3. Prestasi Kerja (Penghargaan) apa saja yang pernah Saudara dapatkan sampai saat ini?

4. Uraikan Tugas dan Tanggung Jawab Saudara pada Jabatan yang terakhir!

Scuto Indonesia Page 5 of 6

 5. Gambarkan Struktur Organisasi yang memperlihatkan posisi Saudara di perusahaan yang
terakhir!

F. L A I N – L A I N
PERTANYAAN JAWABAN
YA TIDAK PENJELASAN
Apakah Saudara pernah melamar di Group/Perusahaan
ini sebelumnya? Kapan dan sebagai apa?
Apakah Saudara berkeberatan bila kami minta referensi
pada perusahaan tempat Saudara pernah bekerja?
Apakah Saudara mempunyai teman/sanak saudara yang
bekerja di Group/Perusahaan ini? Sebutkan!
Apakah Saudara pernah menderita sakit keras
/kronis/kecelakaan berat/operasi? Kapan dan jelaaskan!
Apakah Saudara pernah menjalani pemeriksaan psikologi
(psikotes)? Kapan, dimana dan untuk tujuan apa?
Apakah Saudara pernah berurusan dengan polisi karena
tindak kejahatan?
Apabila diterima, bersediakah Saudara ditugaskan ke luar
kota?
Apabila diterima, bersediakah Saudara ditempatkan di
luar kota? Sebutkan nama kota/daerahnya!
Macam pekerjaan/jabatan apakah yang sesuai dengan
cita-cita Saudara?
Macam pekerjaan bagaimana yang tidak Saudara sukai?

Bila diterima, kapan Saudara dapat mulai bekerja?

G. P E R N Y A T A A N
Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan dalam formulir “DATA
PRIBADI PELAMAR” ini sesuai dengan keadaan sebenarnya. Jika di kemudian hari ternyata
terdapat ketidakbenaran, maka saya bertanggung jawab penuh atas akibatnya dan bersedia
menerima tindakan sesuai dengan peraturan yang berlaku.

………………., ……………………….

(………………………………………..)
Nama Jelas dan tanda tangan

Scuto Indonesia Page 6 of 6