PAS FOTO

4x6

RAHASIA
FORMULIR LAMARAN KERJA RS TRIA DIPA
Bacalah formulir ini dengan seksama dan jawablah setiap pertanyaan dengan jujur & lengkap.

JABATAN YANG DILAMAR :

TANGGAL PENGISIAN FORMULIR :

1. DATA PRIBADI
TEMPAT / TGL LAHIR :

STATUS KAWIN :
BELUM KAWIN / KAWIN / CERAI

AGAMA :

KEWARGANEGARAAN :

NO KARTU KELUARGA :

NAMA LENGKAP (sesuai KTP) :

NO KTP :

NO HANDPHONE :

ALAMAT E-MAIL :

ALAMAT (SESUAI KTP) :

KODE POS :

NO. TELP :
ALAMAT SAAT INI (DOMISILI) :

KODE POS :

NO. TELP :
YANG DAPAT DIHUBUNGI DALAM KEADAAN DARURAT

NAMA :

ALAMAT :
NO HANDPHONE :

2. PENDIDIKAN FORMAL

LULUS /
JENJANG INSTITUSI PENDIDIKAN JURUSAN PERIODE NILAI / IPK
TIDAK LULUS

SEKOLAH DASAR

SMP ATAU SETARA

SMU ATAU SETARA

DIPLOMA
(D1/D2/D3/D4)
UNIVERSITAS (S1)

UNIVERSITAS (S2/S3)

3. PENDIDIKAN NON-FORMAL DAN KETERAMPILAN

PENDIDIKAN PROFESI / PELATIHAN / KURSUS

NO NAMA KURSUS / PELATIHAN TERPENTING PENYELENGGARA & KOTA TAHUN
1.

2.

BAHASA ASING
PENGUASAAN LISAN PENGUASAAN TULISAN
BAHASA ASING
(AKTIF/PASIF) (AKTIF/PASIF)

KOMPUTER
APLIKASI KOMPUTER / BAHASA PEMROGRAMAN /
KETERANGAN
SISTEM OPERASI
1.

2.
4. DATA KELUARGA

PASANGAN (jika sudah menikah)

TEMPAT/TGL
NAMA PEKERJAAN ALAMAT
LAHIR

ANAK
NAMA (format nama sesuai KK) JENIS KELAMIN TEMPAT TGL LAHIR

1. L/P

2. L/P

3. L/P

ORANGTUA
TEMPAT TANGGAL
NAMA (diisi sesuai KK) PEKERJAAN NO HP ALAMAT
LAHIR
AYAH

IBU

SAUDARA KANDUNG (termasuk diri anda sendiri)

JENIS TEMPAT & PENDIDIKA PEKERJAA

NAMA (diisi sesuai KK) ALAMAT
KELAMIN TGL LAHIR N N
1.

2.

3.

4.

5. DATA PEKERJAAN SEBELUMNYA

Note : Jika ybs belum pernah bekerja maka pekerjaan terakhir di tuliskan Mahasiswa atau Pelajar
ISILAH TABEL BERIKUT DIMULAI DARI PEKERJAAN TERAKHIR
NAMA PERUSAHAAN : BIDANG USAHA :

ALAMAT : NO. TELP :

JABATAN ANDA : LAMA KERJA :

JABATAN ATASAN LANGSUNG : GAJI TERAKHIR (DALAM NETTO) :

URAIAN KERJA:
 ALASAN BERHENTI / INGIN BERHENTI :

GAMBARKAN STRUKTUR ORGANISASI TERAKHIR TERMASUK POSISI ANDA BERADA :

NAMA PERUSAHAAN : BIDANG USAHA :

ALAMAT : NO. TELP :

JABATAN ANDA : LAMA KERJA :

JABATAN ATASAN LANGSUNG : GAJI TERAKHIR (DALAM NETTO) :

URAIAN KERJA:

ALASAN BERHENTI / INGIN BERHENTI :

GAMBARKAN STRUKTUR ORGANISASI TERAKHIR TERMASUK POSISI ANDA BERADA :

6. DATA PELENGKAP APLIKASI KERJA

REFERENSI PROFESIONAL EKSTERNAL

Sebutkan nama-nama orang di luar keluarga anda yang dapat memberikan referensi mengenai diri anda.

NAMA PEKERJAAN ALAMAT & TELP HUBUNGAN DENGAN DIRI ANDA

Keterangan Tambahan *)

No. NPWP
Cabang Pembuatan NPWP
No. Rek. Bank Mandiri (jika ada)
Cabang Pembuatan Rekening
No BPJS Ketenagakerjaan

No BPJS Kesehatan

*) Wajib diisi.
7. INFORMASI TAMBAHAN
Jawablah pertanyaan berikut ini sesuai dengan diri anda

1. Apakah anda pernah menjalani seleksi sebelumnya di RS Tria Dipa? Ya / Tidak

Jika YA, sebutkan kapan
2. Apakah anda bersedia untuk bekerja lembur / bekerja melebihi waktu yang telah di tentukan sebelumnya? Ya / Tidak
3. Bersediakah anda melakukan perjalanan dinas ke luar kota dalam jangka waktu tertentu?
4. Apakah anda pernah terlibat dengan tindak kriminal atau berurusan dengan pihak yang berwajib (terkait dengan
permasalahan tertentu)?
5. Apakah anda pernah mengalami kecelakaan (fatal), atau sakit berkepanjangan yang menyebabkan harus dirawat dalam
jangka waktu tertentu di rumah atau di Rumah Sakit? Ya / Tidak
Jika YA jelaskan kapan dan apa penyakitnya?
6. Sebutkan 3 kelebihan anda !
7. Sebutkan 3 kelemahan anda !
8. Jika anda diterima di perusahaan kami, berapa gaji minimal yang anda harapkan?
9. Jika anda diterima di perusahaan kami, kapan anda bisa bergabung?

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua data di atas adalah benar dan lengkap. Saya juga memberikan kuasa kepada RS
Tria Dipa dan/atau pihak ketiga yang ditunjuk oleh RS Tria Dipa untuk melakukan pemeriksaan latar belakang diri saya dan
melakukan verifikasi kebenaran dokumen dan/atau data yang saya berikan. Jika dokumen dan/atau data tersebut terbukti tidak
benar di kemudian hari, maka saya bersedia untuk menerima sanksi sebagaimana diitentukan oleh perusahaan.

Jakarta,

( )