Code : FR.HCD.

002

RAHASIA

FORMULIR LAMARAN KERJA PT EKA MAS REPUBLIK PAS FOTO

4x6
Bacalah formulir ini dengan seksama dan jawablah setiap pertanyaan dengan jujur & lengkap.

JABATAN YANG DILAMAR : ____________________________________

TANGGAL PENGISIAN FORMULIR INI : ____________________________________

1. DATA PRIBADI

NAMA LENGKAP (sesuai KTP) TEMPAT / TGL LAHIR

NO KTP (KTP yang berlaku) STATUS KAWIN

KITAS BELUM KAWIN / KAWIN / CERAI
PASPOR
NO HANDPHONE
TEMPAT & TANGGAL
ALAMAT E-MAIL PERNIKAHAN :

ALAMAT TETAP
(Format sesuai KTP)
JUMLAH ANAK
KODE POS*) Tlp (Ops)
ALAMAT TINGGAL SAAT INI
AGAMA

KODE POS Tlp (Ops)

YANG DAPAT DIHUBUNGI DALAM KEADAAN DARURAT KEWARGANEGARAAN

NAMA :
ALAMAT :
TELP : NO KARTU KELUARGA
TEMPAT LAHIR :
TGL/BLN/THN LAHIR :
HUBUNGAN :
2. PENDIDIKAN
FORMAL

LULUS /
PERIODE
JENJANG INSTITUSI PENDIDIKAN JURUSAN NILAI / IPK BELUM / TIDAK
Dd.mm.yyyy
LULUS
SEKOLAH DASAR

SMP ATAU SETARA

SMU ATAU SETARA

DIPLOMA (D1-D4)

UNIVERSITAS (S1)

UNIVERSITAS (S2 / S3)

Note :
Negara lokasi pendidikan mohon diisikan dibagian bawah tabel ini
 Code : FR.HCD.002
3. PENDIDIKAN NON-FORMAL DAN KETRAMPILAN

PENDIDIKAN PROFESI / PELATIHAN / KURSUS

NO NAMA KURSUS / PELATIHAN TERPENTING PENYELENGGARA WAKTU
1.

2.

BAHASA ASING
BAHASA ASING PENGUASAAN LISAN PENGUASAAN TULISAN
1.
AKTIF / PASIF AKTIF / PASIF
2.
AKTIF / PASIF AKTIF / PASIF

KOMPUTER
APLIKASI KOMPUTER / BAHASA PEMROGRAMAN /
KETERANGAN
SISTEM OPERASI
1.

2.

4. DATA KELUARGA

PASANGAN
TEMPAT/TGL
NOMOR BPJS
NAMA LAHIR PEKERJAAN ALAMAT & TELP PERUSAHAAN
KESEHATAN
dd.mm.yyyy
(JIKA ADA)

Note : Tanggal, Bulan dan Tahun Pernikahan

Male/Female

ANAK
TEMPAT TGL NOMOR BPJS
NAMA (format nama sesuai KK & Akta
JENIS KELAMIN LAHIR KESEHATAN
Lahir)
DD.MM.YYYY (JIKA ADA)
1. Anak Pertama L/P

2. Anak Kedua L/P

3. Anak Ketiga L/P

4. Anak Keempat L/P

 Code : FR.HCD.002
ORANGTUA
TEMPAT DAN
TGL/BLN/THN
ALAMAT & TELP RUMAH/HP (FORMAT
NAMA (diisi sesuai KK) LAHIR PEKERJAAN
KTP)
DD.MM.YYYY
(diisi sesuai KK)
AYAH

IBU

Note: Meninggal / Masih Hidup

SAUDARA KANDUNG (termasuk diri anda sendiri)

TEMPAT DAN
JENIS
TGL/BLN/THN LAHIR
NAMA (diisi sesuai KK) KELAMI PEKERJAAN ALAMAT & TELP RUMAH
DD.MM.YYYY (diisi sesuai
N
KK)
1. L/P
2. L/P
3. L/P
4. L/P

5. DATA PEKERJAAN SEBELUMNYA

Note : Jika ybs belum pernah bekerja maka pekerjaan terakhir di tuliskan Mahasiswa atau Pelajar
ISILAH TABEL BERIKUT DIMULAI DARI PEKERJAAN TERAKHIR
NAMA PERUSAHAAN BIDANG USAHA

ALAMAT NO. TELP

JABATAN ANDA LAMA KERJA

DARI SAMPAI
JABATAN ATASAN LANGSUNG GAJI TERAKHIR (DALAM NETTO):

URAIAN KERJA:

ALASAN BERHENTI / INGIN BERHENTI

GAMBARKAN STRUKTUR ORGANISASI TERAKHIR (ANDA BERADA DIMANA?):

 Code : FR.HCD.002

NAMA PERUSAHAAN BIDANG USAHA

ALAMAT NO. TELP

JABATAN ANDA LAMA KERJA

DARI SAMPAI
JABATAN ATASAN LANGSUNG GAJI TERAKHIR (DALAM NETTO):

URAIAN KERJA:

ALASAN BERHENTI / INGIN BERHENTI

GAMBARKAN STRUKTUR ORGANISASI TERAKHIR (ANDA BERADA DIMANA?):

6. DATA PELENGKAP APLIKASI KERJA

REFERENSI PROFESIONAL EKSTERNAL

Sebutkan nama-nama orang di luar keluarga anda yang dapat memberikan referensi mengenai diri anda.

NAMA PEKERJAAN ALAMAT & TELP HUBUNGAN DENGAN DIRI ANDA

REFERENSI PROFESIONAL INTERNAL

Sebutkan nama-nama orang yang bekerja di grup Sinarmas (termasuk keluarga, kerabat, atau teman) yang dapat memberikan
referensi mengenai diri anda.

NAMA PEKERJAAN ALAMAT & TELP HUBUNGAN DENGAN DIRI ANDA

 Code : FR.HCD.002

Keterangan Tambahan *)

No. NPWP

Cabang Pembuatan NPWP

No. Rek. Tabungan Payroll (SINARMAS)

Cabang Pembuatan Rek. Tabungan

No Jamsostek / BPJS

No BPJS Kesehatan

Cabang pembuatan atau cetak kartu Jamsostek

*) Wajib diisi.
 Code : FR.HCD.002

7. INFORMASI
Jawablah pertanyaan berikut ini sesuai dengan diri anda

1. Apakah anda pernah menjalani seleksi sebelumnya di PT Eka Mas Republik atau perusahaan lain dalam naungan
SINARMAS GROUP? Jika YA, Sebutkan kapan dan dimana?...............................................................................................
2. Apakah anda bersedia untuk bekerja lembur / bekerja melebihi waktu yang telah di tentukan sebelumnya?........................
3. Bersediakah anda melakukan perjalanan dinas ke luar kota dalam jangka waktu tertentu?..................................................
4. Bersediakah anda untuk ditempatkan di luar kota sesuai dengan cabang kami?...................................................................
5. Apakah anda pernah terlibat dengan tindak kriminal atau ber urusan dengan pihak yang berwajib (terkait dengan
permasalahan tertentu)?..........................................................................................................................................................
6. Apakah anda pernah mengalami kecelakaan (fatal), atau sakit berkepanjangan yang menyebabkan harus dirawat dalam
jangka waktu tertentu di Rumah atau di Rumah Sakit? Jika YA jelaskan kapan dan apa penyakitnya?
............................................................................................................................................................................ .....................
7. Apakah anda pernah di rawat inap di Rumah Sakit dalam jangka waktu 3 bulan terakhir? Jika YA jelaskan kapan dan sakit
apa penyakitnya?
............................................................................................................................................................................ ....................
8. Apakah dalam waktu 3 bulan terakhir anda mengalami sakit yang sifatnya penyakit berulang (missal Mag, Asma, Sinus,
Flu, Batuk, Vertigo, dll)? Jika YA jelaskan kapan dan sakit apa penyakitnya?
............................................................................................................................................................................ ....................
9. Apakah anda sekarang ini sedang menjadi pengurus Organisasi Massa? Sebutkan jabatan anda dan nama
Organisasinya..........................................................................................................................................................................
10. Apakah anda masih atau sedang terikat kontrak dengan perusahaan anda saat ini?............................................................
11. Sebutkan kelebihan anda?......................................................................................................................................................
12. Sebutkan kelemahan anda?....................................................................................................................................................
13. Jika anda diterima di perusahaan kami, berapa gaji minimal yang anda harapkan (sebut nominal)?
. ............................................................................................................................................................................ ....................
14. Jika anda diterima di perusahaan kami, kapan anda bisa bergabung?...................................................................................

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua data di atas adalah benar dan lengkap. Saya juga memberikan kuasa kepada PT
Eka Mas Republik dan / atau pihak ketiga yang ditunjuk oleh PT Eka Mas Republik untuk melakukan pemeriksaan latar belakang
diri saya dan melakukan verifikasi kebenaran dokumen dan / atau data yang saya berikan. Jika dokumen dan / atau data tersebut
terbukti tidak benar di kemudian hari, maka saya bersedia untuk menerima sanksi sebagaimana diitentukan oleh perusahaan.
Saya memahami bahwa penerimaan karyawan adalah hak sepenuhnya dari PT Eka Mas Republik setelah
mempertimbangkan hasil seleksi tertulis dan lisan, termasuk pemeriksaan latar belakang diri saya, pemeriksaan kesehatan, dan
verifikasi data dan / atau dokumen.

____________, ___________________

(_______________________________ )