KP(BPPA)800-2/11/1 Jld.

2 (6)

JABATAN PENDIDIKAN NEGERI SABAH,

Sektor Khidmat Pengurusan Dan Pembangunan,
Unit Pembangunan,
Aras 8, Wisma Jabatan Pendidikan Negeri Sabah,
Jalan Punai Tanah, Likas,
88450 Kota Kinabalu, Sabah.

BORANG PERMOHONAN MENDUDUKI KUARTERS KPM

SILA LEKATKAN
*Sila isi dengan huruf besar, jelas dan terang. GAMBAR
TERBARU DI
*Sila potong mana yang tidak berkenaan. SINI
*Diisi Dalam 3 Salinan (Salinan untuk PPD, Sekolah dan Pemohon)

BAHAGIAN A (DIISI OLEH PEMOHON)

Nama Penuh
No. K/P Tarikh Lahir
Jawatan Gred
Tetap/Sementara Tarikh Mula Kerja
Gaji Pokok Elaun-Elaun
Alamat Tempat Kerja

No. Tel Bimbit No. Tel Pejabat

Bujang/
Status Adakah Suami/Isteri tinggal bersama Ya / Tidak
Berkahwin
Nama Suami/Isteri
Pekerjaan Suami/Isteri
Gaji/Pendapatan
Alamat Tempat Kerja
Suami/Isteri

Bil. Anak
Alamat Rumah Sekarang

Adakah Sekarang
Ya / Tidak Sewa Sebulan
Menyewa Rumah
Adakah tuan/puan atau suami/isteri diberi pinjaman perumahan kerajaan? Jika ada nyatakan alamatnya :
Adakah tuan/puan atau suami/isteri diberi pinjaman perumahan kerajaan? Jika ada nyatakan alamatnya :
 KP(BPPA)800-2/11/1 Jld.2 (6)

Nyatakan sebab-sebab memohon menduduki kuarters :

PENGESAHAN PEMOHON

Saya mengaku bahawa segala maklumat di atas adalah benar. Jika maklumat yang diberikan palsu maka
permohonan saya boleh ditolak

……..………………………………….
Nama Pemohon :
Tarikh :

PENGESAHAN KETUA JABATAN

Saya mengesahkan bahawa maklumat yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah benar.

……..………………………………….
Nama / Cop Jawatan :
Tarikh :

BAHAGIAN B (DIISI OLEH MAJIKAN/PENGETUA/GURU BESAR)

Alamat Rumah Yang
Diperuntukan
Kelas Rumah Sewa Bulanan
Adakah Terdapat Permohonan
Lain

Sokongan Pengetua/
Guru Besar

……..………………………………….
Nama / Cop Jawatan :
Tarikh :

BAHAGIAN C (DIISI OLEH PEGAWAI PERUMAHAN)

Tarikh Permohonan Diterima :

Permohonan Diluluskan / Tidak Diluluskan

………………………………………………………………… …………...………………………………………………………………
Tandatangan / Cop Jawatan Tandatangan / Cop Jawatan Pengerusi
Pegawai Perumahan Jawatankuasa Kuarters

Nota :
Permohonan haruslah memahami dengan jelas peraturan-peraturan menduduki rumah kerajaan seperti termaktub di
dalam Perintah-Perintah Am Bab E dan Peraturan-Peraturan yang berkuat kuasa.
 KP(BPPA)800-2/11/1 Jld.2 ( 6 )

(Lampiran A)

SURAT AKUAN TERIMA

Pengarah Pendidikan Negeri

………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………

Ybhg. Datuk/Dato'/Datin/Tuan/Puan,

TAWARAN MENDUDUKI KUARTERS MILIK KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

(KPM)

ALAMAT KUARTERS : ______________________________________________________

Merujuk kepada perkara di atas dan YBhg. Datuk / Dato' / Datin /Tuan / Puan No. Ruj.
________________________ bertarikh ________________ adalah berkaitan.

2. Saya ___________________________________________________________
No. Kad Pengenalan ___________________________ beralamat di (tempat bertugas)
______________________________________________________ bersetuju / tidak
bersetuju menerima tawaran menduduki Kuarters Kementerian Pendidikan Malaysia
(KPM) dan bersedia mematuhi semua syarat-syarat yang terkandung di dalamnya.

3. Saya akan mula menduduki kuarters tersebut mulai ____________________

Sekian, terima kasih.

Yang benar,

…..………..…………………………………………………
( )

Tarikh :
 KP(BPPA)800-2/11/1 Jld.2 (6)

JABATAN PENDIDIKAN NEGERI SABAH,

Sektor Khidmat Pengurusan Dan Pembangunan,
Unit Pembangunan,
Aras 8, Wisma Jabatan Pendidikan Negeri Sabah,
Jalan Punai Tanah, Likas,
88450 Kota Kinabalu, Sabah.

BORANG MAKLUMAT PERIBADI

*Sila isi dengan huruf besar, jelas dan terang.

SILA
*Sila potong mana yang tidak berkenaan. LEKATKAN
*Diisi Dalam 3 Salinan (Salinan untuk PPD, Sekolah dan Pemohon) GAMBAR
TERBARU DI
SINI
A. MAKLUMAT PERIBADI (PENYEWA)

Nama Penuh :
(seperti dalam kad pengenalan)
No. Kad Pengenalan : Tarikh Lahir :

Jawatan : Gred :

Alamat Rumah Asal :

Daerah/Negeri : Poskod :

Jawatan Hakiki : Gred Gaji :

B. MAKLUMAT TEMPAT BERTUGAS SEKARANG

Nama Sekolah/Majikan :

Alamat :

No. Telefon Pejabat : No Faks :

C. MAKLUMAT WARIS YANG BOLEH DIHUBUNGI KETIKA KECEMASAN

Nama Waris :

Pertalian :
Alamat Rumah :

Tempat Bertugas :

No. Telefon :
1
 KP(BPPA)800-2/11/1 Jld.2 (6)

D. *MAKLUMAT AHLI KELUARGA YANG TINGGAL BERSAMA

NO. KP/SIJIL
BIL. NAMA PERTALIAN PEKERJAAN
LAHIR

E. *MAKLUMAT KENDERAAN (Kereta/Motosikal)

BIL. NO. PENDAFTARAN JENIS/MODEL WARNA KUASA (CC)

* Sila gunakan lampiran tambahan jika ruangan tidak mencukupi.

F. PENGAKUAN PENGHUNI

Semua maklumat di atas adalah benar dan saya sebagai penyewa di

………………………………………………………………………….………………………………………………… akur serta
tertakluk kepada Peraturan Menduduki Kuarters dan Peraturan-Peraturan lain yang
berkuatkuasa (tertakluk pada pindaan dari semasa ke semasa).

Tandatangan Penyewa :

…………………………………………………..
Nama :
Tarikh :
2
 KP(BPPA)800-2/11/1 Jld.2 (6)

(LAMPIRAN C)

SURAT PENGESAHAN PEMOTONGAN

IMBUHAN TETAP PERUMAHAN (IPT)
( Diisi dalam 3 salinan )

Nama Majikan :

Alamat Majikan :

Pengarah,
Jabatan Pendidikan Negeri ……………………………
Alamat ……………………………………..

Nombor Rumah :

Kelas :

Nama Penyewa :

Jawatan :

Gaji Bersih :

Imbuhan Tetap Perumahan (ITP) Diterima : RM

Tarikh ITP dan Bantuan Sara Hidup (BSH) Mula Dipotong : RM

…..……………………………………………………………………………………
Tandatangan dan Cop Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar

Tarikh :
 KP(BPPA)800-2/11/1 Jld.2 (6)

(LAMPIRAN D)

Dalam 2 Salinan

SIJIL AKUAN MASUK RUMAH

(P.A 'E' 29)
(Satu salinan hendaklah dihantar kepada Pegawai Perumahan)

Tarikh Masuk Rumah Nombor Rumah :

Tempat :

Dengan ini diakui bahawa saya telah menduduki rumah tersebut di atas mulai tarikh seperti
yang ditulis. Semua alat, perabot seperti dalam Buku Daftar Barang-Barang dan kawasan
rumah ini didapati dalam keadaan yang baik, kecuali yang tersebut di bawah. Dengan ini juga
saya membenarkan sewa rumah dan perabot dipotong daripada gaji saya.

Catatan Pegawai masuk tentang keadaan rumah/perabot : *

Tandatangan pegawai :

Nama Penuhnya :

Jawatan :

Jabatan :

Tarikh :

Catatan Pegawai Perumahan :

Tandatangan pegawai :

Nama Penuhnya :

Jawatan :

Tarikh :
* Jika rumah dan perabot dalam keadaan yang memuaskan tulis "Tiada" di ruang ini.
 KP(BPPA)800-2/11/1 Jld.2 (6)

(LAMPIRAN E)

SURAT AKUAN PATUH KEPADA PERATURAN MENDUDUKI KUARTERS

INSTITUSI PENDIDIKAN WILAYAH PERSEKUTUAN KUALA LUMPUR

A. AKUAN PENGHUNI

Saya ………………………………………………………………………………………………………. No. K/P

……………………………………………………........ dengan ini mengaku akan patuh kepada peraturan-
peraturan mendudukin Kuarters ………………………………………………………………………… No. Rumah
………………………………………………………………. Yang diperuntukkan kepada saya seperti berikut :

1. Saya akan patuhi segala peraturan-peraturan yang terkandung dalam Perintah Am Bab 'E'
dan juga syarat-syarat di dalam Pekeliling-Pekeliling Kerajaan yang dikeluarkan dari
semasa ke semasa ;

2. Rumah ini hendaklah diduduki oleh saya dalam tempoh 30 hari dari tarikh surat
tawaran ;

3. Rumah ini akan didiami oleh saya sendiri dan saya tidak akan membenarkan orang lain
tinggal di rumah tersebut selain daripada ahli keluarga saya seperti yang ditakrif dalam
Perintah Am Bab 'E' dan orang gaji serta tetamu sementara ;

4. Tidak akan membuat sebarang pindaan atau tambahan kepada rumah ini melainkan
dengan kebenaran terlebih dahulu daripada Pengarah Pendidikan Negeri
………………………. ;

5. Tidak akan meletakkan apa jua barang-barang/kenderaan milik saya di luar unit kuarters
yang saya duduki atau di kawasan kemudahan bersama kuarters tersebut yang boleh
memudaratkan/menggangu keselesaan penghuni lain ;

6. Membenarkan syarikat bekalan tenaga elektrik dan syarikat bekalan air untuk memotong
bekalan utiliti ke kuarters yang diperuntukkan kepada saya apabila kelulusan menduduki
kuarters tersebut dibatalkan atau ditarik balik oleh Jabatan Pendidikan Negeri
…...................... ;

7. Melupuskan apa juga barang peribadi saya apabila berpindah keluar dari kuarters ; dan

8. Membenarkan pegawai Jabatan Pendidikan Negeri / PPD / Kontraktor yang dilantik oleh
JPN/PPD ………………………………………… memasuki unit kuarters yang saya duduki untuk
tujuan pemeriksaan atau penyelenggaraan dengan kehadiran saya.
 1
KP(BPPA)800-2/11/1 Jld.2 (6)

Saya akur bahawa saya akan hilang kelayakan menduduki kuarters tersebut dalam keadaan
berikut :

1. Sekiranya saya gagal menjelaskan bayaran sewa kuarters selama tiga bulan berturut-turut;
atau

2. Sekiranya saya atau ahli keluarga saya didapati terlibat dengan penyalahgunaan dadah yang
disahkan oleh pihak berkuasa, atau disabitkan di Mahkamah atas kesalahan jenayah atau
salahlaku sosial; atau/dan

3. Sekiranya saya mempunyai rumah sendiri melalui Pinjaman Kerajaan/Bank/Harta

Pusaka/Hadiah di dalam 'radius' 25km dari Kuala Lumpur. Pengiraan radius adalah
berpandukan mercu tanda berikut:

i. Kuala Lumpur/Petaling Jaya: 25 km radius dari Pejabat Pos Besar Kuala

Lumpur. (Sekiranya dikenali sebagai Ibu Pejabat Pos Malaysia). CONTOH

4. Saya mengakui akan mengosongkan rumah ini:

i. Jika saya tidak mematuhi salah satu daripada syarat-syarat di atas; atau

ii. Apabila saya hilang kelayakan menduduki rumah ini; atau

iii. Apabila saya dikehendaki oleh Pengarah Pendidikan …………………………………

bila-bila masa tanpa diberi rumah ganti.

Tarikh : ………………………………………. ….....…………………………………….

(Tandatangan Penyewa)

B. PENGESAHAN PENGAKUAN OLEH KETUA JABATAN

Saya sahkan pengakuan ini dibuat dihadapan saya.

Tarikh : ………………………………………. ….....…………………………………….

(Tandatangan Ketua Jabatan)
2
 KP(BPPA)800-2/11/1 Jld.2 (6)

SIJIL AKUAN KELUAR RUMAH

(P.A 'E' 30)

Tarikh Keluar Rumah Nombor Rumah :

Tempat :

Dengan ini diakui bahawa rumah di atas beserta dengan semua alat perabot di dalamnya,
seperti yang disebutkan dalam Buku Daftar Barang-Barang, dan kawasan rumah telah diambil
alih daripada penghuninya seperti nama di bawah. Semuanya didapati dalam keadaan yang
baik dan teratur kecuali* perkara-perkara yang disebutkan di bawah ini:

Perkara Corak kehilangan Untuk Kegunaan Pejabat:

atau kerosakan Nilai kehilangan atau belanja
membaiki atau membaharuinya

Tandatangan Pegawai Perumahan :

Nama Penuhnya :

Jawatan :

Tarikh :

Kehilangan atau kerosakan diakui oleh saya.

Tandatangan pegawai yang menyerah rumah :

Nama Penuhnya :

Jawatan :

Jabatan :

Tarikh :
* Jika semuanya teratur, tulis "Tiada", Di ruangan kehilangan/kerosakan di atas.
 KP(BPPA)800-2/11/1 Jld.2 (6)

JABATAN PENDIDIKAN NEGERI SABAH,

Sektor Khidmat Pengurusan Dan Pembangunan,
Unit Pembangunan,
Aras 8, Wisma Jabatan Pendidikan Negeri Sabah,
Jalan Punai Tanah, Likas,
88450 Kota Kinabalu, Sabah.

BORANG PENGESAHAN BAYARAN UTILITI

Tarikh
Nama
Penyewa
No. K/P

Alamat
Penyewa

Bayaran Air Pembentungan

Jenis
Bayaran
Bayaran Elektrik Lain-Lain

Tempoh

Jumlah
Bayaran

No. Resit

TEMUJANJI PENYERAHAN KUNCI

No. Fail

Alamat Kuarters

No. Tel. Bimbit No. Tel. Pejabat

Tarikh dan Masa

Pemeriksaan

Maklumat Penting
*Pemeriksaan akan dijalankan pada waktu pejabat dari jam 9.00 pagi - 4.00 petang.
*Sila pastikan kuarters benar-benar kosong dan bersih semasa pemeriksaan dijalankan.
*Penyewa diminta untuk menutup akaun (TNB, Syarikat Air & Gas) dan menyelesaiakan semua bil.