FORMULIR PEMBAHARUAN DATA KARYAWAN

Berilah tanda check () pada informasi yang benar pada kotak yang telah tersedia. Apabila terdapat informasi
yang salah berikan tanda silang (X) dan koreksi sesuai dengan informasi yang benar. Apabila belum terdapat
informasi yang dimaksud berikan informasi yang benar sesuai adanya. Informasi yang benar dan lengkap akan
memberikan keakuratan data karyawan.

A. IDENTITAS DIRI
NIK :
(NO IDENTITAS KARYAWAN)
NAMA LENGKAP : RIDWAN OKTAVIAN HANANTA
TEMPAT LAHIR : BANDAR LAMPUNG
TANGGAL LAHIR : 27 OKTOBER 1996
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
AGAMA : ISLAM
SUKU : JAWA

ALAMAT SESUAI KTP : BUGEL

RT / RW : RT 003 / RW 014
KEL / DESA : KRAKITAN
KECAMATAN : BAYAT
KAB / KOTA : KLATEN
PROVINSI : JAWA TENGAH
KODE POS : 57462
ALAMAT TINGGAL SEKARANG : EMPLASMENT STAFF BUKIT PERMATA ESTATE, PT.TELEN, KAUBUN

KOTA : KUTAI TIMUR

KODE POS :
ALAMAT KELUARGA :
(diisi jika keluarga tinggal terpisah)
:
KOTA :
KODE POS
STATUS PAJAK :  TK/0  TK/1  TK/2  TK/3  K/0  K/1  K/2  K/3

B. DATA KARTU IDENTITAS

NOMOR JAMSOSTEK : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ (11 Digit )

NOMOR BPJS KESEHATAN : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ (13 Digit )

NO KARTU KELUARGA : 3310042102180001 (16 Digit )

NOMOR NPWP : 95.729.885.4-307.000

nomor NPWP kosong dianggap karyawan tidak memiliki NPWP dan potongan pajak sesuai dengan aturan
ALAMAT DI NPWP : KAKAKTUA GRIYA HERO ABADI P/2, ALANG-ALANG LEBAR, PALEMBANG
TANGGAL DIBUAT : 26 AGUSTUS 2020

NOMOR IDENTITAS (KTP) : 1671082710960006 (16 Digit )

TEMPAT DIKELUARKAN : KLATEN
MASA BERLAKU SAMPAI : SEUMUR HIDUP
 FORMULIR PEMBAHARUAN DATA KARYAWAN

NOMOR REKENING BANK : 1490014756177

NAMA PADA REKENING BANK : RIDWAN OKTAVIAN HANANTA
NAMA DAN CABANG BANK : BANK MANDIRI KCP TANJUNG REDEB
NOMOR TELP/ HP PRIBADI : 08222412249
*GOLONGAN DARAH : B

*ALAMAT EMAIL : ridwanoktavian10@gmail.com

ORANG YANG DAPAT DIHUBUNGI DALAM KEADAAN MENDESAK / DARURAT

*NOMOR TELP : 081367300696
*NAMA KONTAK : HANANTA
*ALAMAT : BUGEL RT03/RW14, KRAKITAN, BAYAT, KLATEN, JAWA TENGAH
*HUBUNGAN : AYAH

*NAMA IBU KANDUNG : SITI LAELATUL KHASANAH

C. KELUARGA
HUBUNGAN
NAMA TEMPAT/ TANGGAL LAHIR JENKEL
KELUARGA
ISTRI/ SUAMI
ANAK KE 1
ANAK KE 2
ANAK KE 3
ANAK KE 4
ANAK KE 5

PENDIDIKAN KELUARGA
HUBUNGAN PENDIDIKAN TERAKHIR /
NAMA JURUSAN/ KELAS
KELUARGA NAMA SEKOLAH
ISTRI/ SUAMI
ANAK KE 1
ANAK KE 2
ANAK KE 3
ANAK KE 4
ANAK KE 5

D. DATA PEKERJAAN
POINT OF HIRE :  YOGYAKARTA
TANGGAL MASUK :  27 MEI 2022
TANGGAL STAFF :  28 NOVEMBER 2022
JABATAN :  ASISTEN TRAKSI
PENEMPATAN KERJA :  BUKIT PERMATA ESTATE
DEPARTEMEN :  AGRONOMI
PT/ BISNIS UNIT :  PT. TELEN
 FORMULIR PEMBAHARUAN DATA KARYAWAN

RIWAYAT PEKERJAAN SEBELUM DI TELADAN PRIMA GROUP

PERIODE
NAMA PERUSAHAAN JABATAN
DARI SAMPAI
JAN 2020 APRIL 2020 PT. RUANG RAYA INDONESIA STAFF MARKETING
JUNI 2020 APRIL 2022 CV. VINALIA ADMINISTRASI

RIWAYAT PEKERJAAN DI TELADAN PRIMA GROUP

PERIODE
JABATAN PT / LOKASI
DARI SAMPAI

E. KEGIATAN YANG PERNAH DI IKUTI / PRESTASI DILUAR PERUSAHAAN

*ORGANISASI SOSIAL/POLITIK/PROFESIONAL
ORGANISASI JENIS KEGIATAN TAHUN
UKMF OLAHRAGA FT UNY MINAT BAKAT 2015-2017

*PRESTASI
PRESTASI JENIS KEGIATAN TAHUN

F. DATA PENDIDIKAN DAN KOMPETENSI KARYAWAN

PENDIDIKAN TERAKHIR
JENJANG PENDIDIKAN : S-1
UNIVERSITAS / SEKOLAH : UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA
FAKULTAS : TEKNIK
JURUSAN : PENDIDIKAN TEKNIK MESIN
 FORMULIR PEMBAHARUAN DATA KARYAWAN

PELATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI:

LAMA
JUDUL PELATIHAN PENYELENGGARA TANGGAL PELATIHAN
PELATIHAN

G. DATA KESEHATAN
YA TIDAK PENJELASAN

Apakah anda pernah menderita sakit keras / kronis /

kecelakaan berat / operasi ? Bilamana ada dan 
macam apa ? Jelaskan !

Kesimpulan hasil MCU (Medical Check Up) 1 tahun terakhir

SEHAT

Semua keterangan diatas adalah benar adanya sampai dengan tanggal dibuatnya keterangan tersebut. Apabila
di kemudian hari ternyata terdapat atau ditemukan hal-hal yang tidak benar mengenai keterangan saya, maka
saya bersedia mendapatkan sanksi yang berlaku tanpa syarat apapun.

Diisi Oleh, Diterima Oleh, Status,

(Karyawan/ Staff) (Kasi/ HRD) (Pendataan oleh Dept. HRD)

Nama : RIDWAN OKTAVIAN HANANTA Nama : Nama :

Tanggal : 08 DESEMBER 2022 Tanggal : Tanggal :
*Wajib diisi & ditanda tangani