PT.

SUMBER ALFARIA TRIJAYA, TBK

FORMULIR DATA PELAMAR
NO. ABSEN : 0441633 JABATAN YANG DILAMAR : CREW STORE

TANGGAL TES TEKNIKAL : 10 Agustus 2023 TEMPAT TES : ONLINE

INFORMASI LOWONGAN : Google Search BRANCH : MEDAN

NAMA LENGKAP : SULTAN FADILAH AKBAR

NAMA IBU KANDUNG : NOVITA ERLINA PEKERJAAN IBU : IBU RUMAH TANGGA

NAMA AYAH KANDUNG : CHAIRIL AKBAR PEKERJAAN AYAH : BURUH HARIAN LEPAS

TEMPAT / TGL. LAHIR : MEDAN 31 OKTOBER 2004 JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI / PEREMPUAN

NO KTP : 1207-2331-1004-0001 BERLAKU KTP : SEUMUR HIDUP

ALAMAT SEKARANG :

DUSUN 1 AMAN DAMAI Kode Pos : 20351

ALAMAT KTP :

DUSUN 1 AMAN DAMAI Kode Pos : 20351

NO TELEPHONE/ HANDPHONE : 082164622013 SIM : Tidak Ada AGAMA : ISLAM

EMAIL : sultanfadilah289@gmail.com STATUS PERKAWINAN : Belum Kawin HOBBY : GITAR

JUMLAH SAUDARA KANDUNG : 4 ANAK KE : 2 GOLONGAN DARAH : A

PENDIDIKAN TERAKHIR NO HP DARURAT (ORANG TUA/ SAUDARA KANDUNG) : 081361327063

PENDIDIKAN TGL LULUS NAMA SEKOLAH JURUSAN KOTA/ KAB NOMOR IJASAH

SD 25 JUNI 2016 MIS AL-FURQAN SD DELI SERDANG MI 020006343

SMP 28 MEI 2019 SMPITS AL-FURQAN SMP DELI SERDANG DN-07 /D-SMP/06/0023782

SMA 14 JUNI 2022 SMK NEGERI 2 BINJAI TKJ KOTA BINJAI M-SMK/K13-3/1633921

DIPLOMA / SARJANA

PENGALAMAN PEKERJAAN (*CONTOH NO IJASAH : DN-02MK0001234, 02PC00123456, MA10005232)

PERIODE KERJA
NAMA PERUSAHAAN JABATAN / POSISI KOTA PERUSAHAAN ALASAN KELUAR
TGL MASUK TGL KELUAR

KETERANGAN (DIISI OLEH TIM REKRUITMENT) : FRESH GRADUATE

KETERANGAN:
1. UNTUK SETIAP PENULISAN NOMOR HP ATAU NOMOR KTP, WAJIB MENAMBAHKAN TANDA KUTIP SATU ( ' ).
CONTOH: '08212354612 ATAU '123467891234567
2. JIKA MENULISKAN NOMOR KTP SILAHKAN MENAMBAHKAN TANDA ( - ) PADA SETIAP 4 ANGKA.
CONTOH: 1234-5678-9012-3456
 LEMBAR PERNYATAAN CALON KARYAWAN ALFAMART
Isilah pernyataan berikut dengan memberi tanda "V" pada pernyataan yang sesuai.

1. Apakah Anda pernah mengikuti proses seleksi di PT. Sumber Alfaria Trijaya, Tbk sebelumnya
YA v TIDAK

Jika pernah silahkan dilengkapi,

Kapan dan dimana : ................................. Untuk posisi : ..................................

Bertemu dengan : ..................................

2. Apakah Anda pernah bekerja di ALFA GRUP RETAIL (Alfamart, Alfamidi, Lawson, Dan+Dan, Aksesmu) sebelumnya?
YA v TIDAK

Jika pernah silahkan dilengkapi,

Posisi / Bagian : ................................. NIK : ..................................

Alasan Berhenti : ..................................

3. Apakah Anda memiliki saudara kandung yang bekerja di PT. Sumber Alfaria Trijaya, Tbk ?
YA v TIDAK

Jika pernah silahkan dilengkapi,

- Hubungan kekerabatan : .................................

- Posisi dan penempatannya : ..................................

4. Apakah Anda bersedia ditempatkan di seluruh unit kerja di PT. Sumber Alfaria Trijaya, Tbk ? v YA TIDAK

5. Apakah Anda sedang mengikuti proses perkuliahan?

YA v TIDAK

Dimana/Semester :..................................................................../......................................................................

6. Apakah Anda mempunyai rencana pasti untuk melanjutkan pendidikan dalam kurung waktu 1 (satu) tahun ke depan ?
YA v TIDAK

7. Apakah Anda mempunyai rencana untuk menikah dalam waktu 1 (satu) tahun ke depan ?
YA v TIDAK

YA v TIDAK
8. Apakah Anda sudah menikah ( terikat pernikahan dengan orang lain) atau sudah pernah menikah sebelumnya ?
YA TIDAK
9. (Untuk pelamar wanita) Apakah Anda saat ini sedang dalam keadaan mengandung ?
YA v TIDAK
10. Apakah Anda sudah menikah ( terikat pernikahan dengan orang lain) atau sudah pernah menikah sebelumnya ?

11. Apakah Anda menggunakan alat bantu penglihatan (kacamata) atau alat bantu pendengaran ?
YA v TIDAK

Jawab : ( jika menggunakan, sebutkan minus / silinder / plus berapa )

Minus : ..................................

Silinder : ..................................

11. Apakah Anda bersedia untuk menitipkan ijazah asli terakhir kepada PT. Sumber Alfaria Trijaya, Tbk ?
v YA, saya bersedia. Tidak bersedia

12. Apakah Anda bersedia untuk turut membayar Nota Selisih Barang (NSB)
v YA, saya bersedia. Tidak bersedia

v YA, saya bersedia. Tidak bersedia

13. Apakah Anda siap untuk mengikuti masa kontrak kerja secara penuh sampai masa kontrak kerja Anda berakhir ?

14. Apakah Anda bersedia untuk mengikuti sistem kerja shift ?

v YA, saya bersedia. Tidak bersedia

15. Apakah Anda sudah terdaftar di BPJS kesehatan ?

v YA TIDAK

No. Kartu BPJS ( cantumkan) : 0001492329082

Mandiri / PBI (APBN) / Jamkesda / KIS (pilih salah satu) : KIS

Nama Faskes (pilih salah satu) : ....................................

Puskesmas : ........................................

Klinik : TRIDARMA

16. PENYAKIT YANG DIDERITA

JANTUNG GINJAL LIVER (HEPATITIS A/B/C) ANEMIA PARU-PARU (RADANG/FLEK/INFEKSI/TBC)

MALARIA ASMA TYPUS HIPORTENSI MAAG (RINGAN/KRONIS)

CEDERA KEPALA PATAH TULANG ALERGI (DINGIN, DEBU, DLSB) EPILEPSI/AYAN OPERASI

LAIN-LAIN : .............................................. LAMA SAKIT : ............................................. (BULAN)

Dengan ini saya menyatakan bahwa, semua keterangan dan jawaban yang tertera dalam dokumen ini adalah benar adanya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan
dapat dipertanggungjawabkan kebenarannya sesuai dengan hukum serta Peraturan Perusahaan PT Sumber Alfaria Trijaya, Tbk yang berlaku dikemudian hari. Apabila
terdapat ketidaksesuaian data, maka saya bersedia mengundurkan diri tanpa menuntut apapun dari pihak perusahaan.

MEDAN , 23 AGUSTUS 2023

(SULTAN FADILAH AKBAR)

Nama Lengkap

NRA : SAT/FRM/RA/006_Rev000_10102022

Referensi : 1. SAT/SOP/RA/001 Prosedur Pelaksanaan Seleksi Dan Penerimaan Karyawan Baru

2. SAT/SOP/RA/002 Prosedur Pelaksanaan Seleksi Dan Penerimaan Karyawan Baru Untuk Jabatan Tertentu