FORM DATA KARYAWAN 01 MARET 2023

TANGGAL
NAMA LENGKAP
MUDASIR BERGABUNG
NAMA PANGGILAN AYYI POSISI/JABATAN TRAINEE MANAGER
TEMPAT, TGL
LOKASI KERJA RESTO DEPOK BOJONGSARI
LAHIR PAGAR DEWA, 04 JUNI 2000
NO. REK BANK
NO. KTP
1812080406000005 PAYROLL
NO KK 1812080112200001 NO. HP 085366195357
AGAMA UK SERAGAM
ISLAM M

EMAIL NO. NPWP

MUDASIRR2000@GMAIL.COM 659007579326000
ALAMAT LENGKAP SESUAI KTP (MOHON DIISI LENGKAP, KELURAHAN, KECAMATAN, KOTA) : JL. UTAMA PAGAR DEWA,
RT 002 RW 004, DESA PAGAR DEWA, KECAMATAN PAGAR DEWA, KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT, PROVINSI
LAMPUNG.

ALAMAT RUMAH TINGGAL SEKARANG : JL. SANGKURIANG, RT OO2 RW OO1, KELURAHAN UJUNG MENTENG,
KECAMATAN CAKUNG, KOTA JAKARTA TIMUR, DKI JAKARTA

STATUS Rumah Pribadi Kos Kontrak ………………………………

JENIS KELAMIN : LAKI – LAKI / PEREMPUAN TINGGI BADAN : 169 CM BERAT BADAN : 50 KG
STATUS :
USIA : 22 AGAMA : ISLAM
SINGLE MENIKAH BERCERAI
RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL / INFORMAL
LULUS / TDK RATA”
TINGKAT PENDIDIKAN JURUSAN TAHUN
LULUS NILAI / IPK
1. SDN 01 PAGAR DEWA ……………… 2007-2012 LULUS 7

2. SMPN 01 PAGAR DEWA ………………………… 2013-2015 LULUS 8

3. SMAN 03 TULANG BAWANG
IPA 2016-2018 LULUS 8
TENGAH
4. DIPLOMA III PERKEBUNAN 2018-2021 LULUS 3.39
………………………
5. UNIVERSITAS………………………………. ………………………… …………-…………. …………………
…
SUSUNAN KELUARGA ORANGTUA (TERMASUK ANDA)
*DIISI SESUAI DENGAN SUSUNAN DI KK*
(di isi bagi yang belum menikah / single)
HUBUNGAN PENDIDIKAN PEKERJAAN TERAKHIR
NAMA L/P USIA
KELUARGA TERAKHIR JABATAN PERUSAHAAN
Ayah
IBU RUMAH
Ibu PITRIA WATI P 52 SD
TANGGA
Anak ke – 1 NIA SUNTIKA P 28 SMA OPERATOR PT AMOS
Anak ke – 2 MUDASIR P 22 DIII WIRASWASTA FRESHGRADUATE
Anak ke – 3 NADIA ARISTA L 18 SMA ADMIN JAKARTANOTEBOOK

FILE : Rev 01/04/2020

 SUSUNAN KELUARGA ANDA
*DIISI SESUAI DENGAN SUSUNAN DI KK*
(di isi bagi yang sudah menikah)
HUBUNGAN PENDIDIKAN PEKERJAAN TERAKHIR
NAMA L/P USIA
KELUARGA TERAKHIR JABATAN PERUSAHAAN
ISTRI/SUAMI
Anak ke – 1
Anak ke – 2
Anak ke – 3
Anak ke – 4

RIWAYAT PEKERJAAN (MULAI DARI PEKERJAAN TERAKHIR DAN SETERUSNYA)

NAMA PERUSAHAAN : NO.TELPON :
BIDANG USAHA :
ALAMAT : NAMA DIREKTUR :
JABATAN AWAL : JABATAN AKHIR :
MULAI BEKERJA DARI
SAMPAI : ..…………/……………………………./………………….
:…………/……………………………./……………………
ALASAN BERHENTI :

NAMA PERUSAHAAN : NO.TELPON :

BIDANG USAHA :
ALAMAT : NAMA DIREKTUR :
JABATAN AWAL : JABATAN AKHIR :
MULAI BEKERJA DARI
SAMPAI : ..…………/……………………………./………………….
:…………/……………………………./……………………
ALASAN BERHENTI :

YANG DAPAT DIHUBUNGI SEGERA DALAM KEADAAN MENDESAK (KELUARGA & TEMAN)
NAMA HUBUNGAN ALAMAT / NO. HP

NADIA ARISTA SAUDARA KANDUNG 082373484987

Formulir Data Karyawan ini telah saya isi sendiri dengan sejujurnya sesuai keadaan yang sebenarnya. Apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia diberikan sanksi Pemutusan Hubungan
Kerja karena keterangan tidak benar / pemalsuan data.

JAKARTA, 01 MARET 2023

(MUDASIR)
FILE : Rev 01/04/2020