USUL NAMA-NAMA GURU CALON PENERIMA BANTUAN

PROGRAM PENINGKATAN KESEJAHTERAAN GURU NON ASN NON SERTIFIKASI PAUD,TK, SLB, SD, SMP NEGERI / SWASTA DILINGKUNGAN DINAS PEN
PERIODE JULI S/D DESEMBER 2023 (SEMESTER II)

F01
SM II.2023

NAMA SEKOLAH : SDS/ UPT SDN 0609XX TELP. SEKOLAH : 0

NO IJIN OPERASIONAL : ......... HP. KEPALA SEKOLAH : 0
TANGGAL IZIN OPERASIONAL : ......... NAMA & NO HP OPERATOR : …
NOMOR POKOK SEKOLAH NASIONAL: ......... JUMLAH MURID :
ALAMAT : ......... JUMLAH ROMBEL : ..
KELURAHAN : ......... EMAIL SEKOLAH (bukan priba : ...
KECAMATAN : .........

NAMA N A M A GURU
SEKOLAH/ ( PENULISAN
TEMPAT GELAR DITULIS
TUGAS DIAKHIR NAMA )
(UPT
TKN/SDN/S
MPN, N.I.K ( NOMOR NAMA SEKOLAH
TKS/SDS/S TMT PERTAMA
KECAMA INDUK STATUS GURU PENDIDIKAN PERTAMA MENJADI TMT PERTAMA DI
NO MPS,) NUPTK TANGGAL LAHIR JURUSAN MENJADI GURU
TAN KEPENDUDUKAN HONORER TERAKHIR GURU DIKOTA SEKOLAH INDUK
DIKOTA MEDAN
) MEDAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

AMPL UPT SD KHADAFI 1234567 1271102640 MATEMAT UPT SD

AS NEGERI DAULAY, 8912345 5550001 IKA NEGERI
1 068571 S.Pd 67 HONOR 20/11/1975 S1 10/22/2018 068571 10/22/2018

SD SWASTA RINA RUMI, 1232145 1271102640 SD SWASTA

BUDI S.Pd 6789123 555001 SEMANGAT
2 JOHOR 01 GTY 03/10/1981 D2 PGSD 11/7/2019 2/7/2020

ds
t KEPADA PETUGAS ENTRY/OP KOMPUTER PERGUNAKAN FORMULIR TERBARU 2023
YANG TIDAK SESUAI AKAN DIKEMBALIKAN FORMULIR USULNYA
DAN SETIAP BARIS/KOLOM TIDAK ADA YG DIMERGER / HIDE
AGAR MENGISI DI SHEET YANG TERSEDIA JANGAN DI COPY PASTE KE TEMPAT LAIN.
KOLOM 1 - 3 KOLOM 5 - 6 & PRINT OUT HARUS SAMA DGN YG ADA DALAM CD YANG
KOLOM KOLOMDIKERJAKAN
KOLOMDIPROGAM EXEL
KOLOM
10
9MENJADI TANGGUNG 11 12 KOLOM 13,14,15,16
CUKUP JELAS KESALAHAN PENGETIKAN DATA
KOLOM 7 - 8 GURU JAWAB BAPAK./IBU KEPSEK
NUPTK / NIK
DIKETIK DENGAN DIISI JURUSAN DIISI DIISI
TANPA DIBERI CUKUP SESUAI SESUAI
SESUAI
Nama CUKUP JELAS
DGN SK
SPASI JELAS IJAZAH IJAZAH pertama Sekolah,
TERAKHI Mengajar pertama
R YG dengan MULAI
format MENJADI
DIMILIKI tanggal
GURU URUTAN BERKAS USULAN :
1. FORMULIR F01 & P02
2. SK PERTAMA
""USULMENJADI GURU
DILAKUKAN HANYA DARI
3. SK Mengajar di sekolah
SEKOLAH induk (legalisir
INDUK SESUAIKepsek/Yayasan)
4. FC IjazahDATA
sesuai DAPODIK
syarat (LegesKEADAAN
Universitas/PT (asal) stempel
JULI
basah 2023
5. Foto Copy Buku tabungan Halaman pertama dan Terakhir
digabung menjadi 1 (satu) lbr (SALDO MINIMAL Rp 100,000,-
keadaan Juli 2023)
USUL DIJILID RANGKAP SATU, dengan cover belakang kertas:
KASEK AGAR MELAPOKAN GURU YG
SUDAH TIDAK AKTIF SEBELUM
- TK warna HIJAU,
DIREALISASI - SD NEGERI WARNA MERAH ,
PENCAIRANNYA
- SD SWASTA WARNA KUNING - SMP WARNA BIRU
FOTOCOPI BERKAS MASING - MASING GURU DIJILID JADI SATU,
DIBUAT RANGKAP 1 (SATU) KERTAS UKURAN FOLIO
 Lampiran Surat No:

WASTA DILINGKUNGAN DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KOTA MEDAN

ELP. SEKOLAH : 061........

HP. KEPALA SEKOLAH : 08 …..............
NAMA & NO HP OPERATOR : …............................... / HP 08…........
UMLAH MURID : ORG
UMLAH ROMBEL : ....
MAIL SEKOLAH (bukan priba : .................................

NOMOR & JUMLAH TAHUN, MASA

TANGGAL SK KERJA DI SEKOLAH
NAMA SEKOLAH INDUK NAMA NAMA CABANG NAMA GURU NOMOR
PENGANGKATAN NO. HP
INDUK BANK BANK SESUAI BUKU BANK REKENING
MENJADI GURU DI
SEKOLAH INDUK

TAHUN BULAN

14 15 16 17 18 19 20 21

800/14113.S BANK CABANG KHADAFI 111020500

ekr./2020, tgl. SUMUT MEDAN DAULAY 07290
SDN 068571 10 Juli 3 3 0812… MARELAN
2020

NO, B,0002 tgl. BANK CABANG 111020500

1-1-08 SD BBBB SUMUT MEDAN 52310
SDS BUDI 2 0 08… SUKARAMAI RINA RUMI

KOLOM 17 - 18 - 19-20-21

HARAP DIISI SESUAI NAMA YG TERTERA PD

BUKU REKENING YANG MASIH AKTIF

BANK SUMUT - CAPEM MEDAN - SIPOLAN -

1000204XXXXXX

AS USULAN : note: REKENING HARUS AKTIF/TIDAK MATI

01 & P02
MENJADI
UL GURU
DILAKUKAN HANYA DARI
di sekolah
OLAH induk (legalisir
INDUK SESUAIKepsek/Yayasan)
uai DAPODIK
TA syarat (LegesKEADAAN
Universitas/PT (asal) stempel
JULI MEDAN, 2023
ku tabungan Halaman pertama dan Terakhir KEPALA SEKOLAH ....................
adi 1 (satu) lbr (SALDO MINIMAL Rp 100,000,-
23)
ANGKAP SATU, dengan cover belakang kertas:
K AGAR MELAPOKAN GURU YG XXXXX
AH TIDAK AKTIF SEBELUM NIP.
- SD NEGERI WARNA MERAH ,
ALISASI PENCAIRANNYA
WARNA KUNING - SMP WARNA BIRU
KAS MASING - MASING GURU DIJILID JADI SATU,
KAP 1 (SATU) KERTAS UKURAN FOLIO
FORM F01
SM II.2023

USUL NAMA-NAMA GURU CALON PENERIMA BANTUAN

PROGRAM PENINGKATAN KESEJAHTERAAN GURU HONOR TK, SD, SMP NEGERI & SWASTA SERTA PAUD DILINGKUNGAN DINAS PENDIDIKAN
PERIODE JULI S/D DESEMBER 2023 (SEMESTER II)

NAMA SEKOLAH :
NO IZIN OPERASIONAL :
TANGGAL IJIN OPERASIONAL :
(swasta) TGL IZIN OPERASIONAL BERLAKU s/d
NOMOR POKOK SEKOLAH NASIONAL :
ALAMAT :
KELURAHAN :
KECAMATAN :

N.I.K ( NOMOR PENDID TMT PERTAMA

NAMA SEKOLAH/ N A M A LENGKAP INDUK STATUS GURU IKAN
NO KECAMATA N TEMPAT TUGAS (GURU) NUPTK KEPENDUDUKA HONORER TANGGAL LAHIR TERAK JURUSAN MENJADI GURU
DIKOTA MEDAN
N) HIR

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
NGKUNGAN DINAS PENDIDIKAN KOTA MEDAN

TELP. SEKOLAH : -
HP. KEPALA SEKOLAH :
NAMA & NO HP OPERATOR :
JUMLAH MURID :
JUMLAH ROMBEL :
usul JLH GURU HONOR, GTT/GTY (sesuai ra :
EMAIL SEKOLAH (bukan pribadi) :

NAMA SEKOLAH NOMOR & TANGGAL

PERTAMA MENJADI SK PENGANGKATAN
GURU MENJADI GURU DI
DIKOTA MEDAN SEKOLAH INDUK
JUMLAH TAHUN,
MASA KERJA DI NO. HP
TMT PERTAMA DI NAMA SEKOLAH SEKOLAH INDUK NAMA CABANG NAMA GURU SESUAI
SEKOLAH INDUK INDUK Guru/Priba di NAMA BANK BANK BUKU BANK NOMOR REKENING
(aktif)

TAHUN BULAN

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Medan, 2023
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala/Pengelola N a m a :

NIP : -
NUPTK :
Alamat Sekolah :

Kecamatan / HP KEPSEK :

dengan ini menyatakan bahwa nama-nama tersebut dibawah ini :

STATUS GURU JUMLAH JAM
MENGAJAR
PER MINGGU
NOMOR SK
KASEK/YAY PENDIDIKAN
NO N A M A NIK NUPTK ASAN TA.
STATUS GURU HONORER / B STUDI
2022/2023

1 Adalah benar sebagai Guru Aktif mengajar sesuai induk dapodiknya pada PAUD, TK,SD,SMP,SLB (*) pada sekolah kami, selanjutnya guru tersebut diatas
diusulkan sebagai penerima Bantuan Peningkatan Kesejahteraan Guru Non ASN Non Sertifikasi tahun 2023 (*) sesuai data DAPODIK keadaan Juli 2023, serta
belum menerima Tunjangan Sertifikasi.
2 Apabila ada data yang kami usulkan bukan sebagai guru ataupun data tidak sesuai dengan faktanya dilapangan saya selaku kepala sekolah siap
untuk dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku dan saya segera mengembalikan dana yang sudah dibayarkan kepada guru ke Kas Negara.

3 Apabila guru di maksud memenuhi syarat untuk mendapatkan PKG sem 2 TA.2023, dengan ini kami pastikan bahwa rekening Bank guru dalam
keadaan AKTIF dalam usulan F01 . Apabila sebaliknya terjadi rekening dalam keadaan tidak aktif saya sebagai Kepala Sekolah bertanggung jawab atas
kesalahan yang terjadi akibat kelalaian kami.
4 Apabila ada guru yang datanya diusulkan lebih dari satu sekolah, atau sudah mendapat Tunjangan Sertifikasi maka saya sebagai Kepala Sekolah akan
bertanggung jawab sepenuhnya mengembalikan dana bantuan tersebut ke Kas Negara sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya untuk urusan selanjutnya.
Medan, 2023
Yang Membuat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN
 KET

kami, selanjutnya guru tersebut diatas

a DAPODIK keadaan Juli 2023, serta

an saya selaku kepala sekolah siap

kepada guru ke Kas Negara.

wa rekening Bank guru dalam

kolah bertanggung jawab atas

a saya sebagai Kepala Sekolah akan

rlaku.

FORM P02
USUL OPERATOR SEKOLAH CALON PENERIMA BANTUAN DILINGKUNGAN DINAS PENDIDIKAN KOTA MEDAN
DILINGKUNGAN DINAS PENDIDIKAN KOTA MEDAN PERIODE JULI S/D DESEMBER 2023 (SEMESTER II)

NAMA SEKOLAH (Khusus Negeri) : ........

NO IZIN OPERASIONAL TANGGAL IZIN OPERASIONAL : ........
NOMOR POKOK SEKOLAH NASIONAL ALAMAT : ........
KELURAHAN : ........
KECAMATAN : ........
: ........
: ........

NAMA NIK (NOMOR

OPERATOR INDUK KEPEN
(DAPODIK) DUDUKAN)
KECAMAT TANGGAL
NO AN UPT SDN/SMPN TEMPAT LAHIR LAHIR

1 2 3 4 5 6 7
1 UPT SMPN 1
S PENDIDIKAN KOTA MEDAN
R 2023 (SEMESTER II)

........
........
........
........
........
........
........

PENDIDIKA N TMT OPS DI NOMOR &

TERAKHIR SEKOLAH INDUK TANGGAL SK
PENGANG
KATAN DI
STATUS SEKOLAH
OPS JURUSAN
INDUK

8 9 10 11 12
 TELP. SEKOLAH : 061........
HP. KASEK EMAIL : 08............
SEKOLAH : .................................

NAMA NAMA NO
CABANG SESUAI REKENING
BANK BUKU AKTIF
BANK
NO HP AKTIF NAMA
OPS
Email OPS
BANK KET

13 14 15 16 17 18 19

tidak doble PTK/ tidak sebagai guru

- jika tidak
Medan,
Kepala UPT/Sekolah TK/SD/S
xxxxxxxx
NIP.

sa karena akan berdampak ke hal lainnya

dak doble PTK/ tidak sebagai guru/tidak sbg penjaga sekolah dll

ada operator dapodik maka buat NIHIL, jangan di rekaya