USUL GURU CALON PENERIMA BANTUAN FORM 001

PROGRAM PENINGKATAN KESEJAHTERAAN GURU NON PNS NON SERTIFIKASI TK, SLB, SD, SMP NEGERI / SWASTA
DILINGKUNGAN DINAS PENDIDIKAN KOTA MEDAN
PERIODE JANUARI S/D JUNI 2019 (SEMESTER I)

NAMA SEKOLAH : UPT SDN 0609XX TELP. SEKOLAH : .........

NO IJIN OPERASIONAL : ......... HP. KASEK : .........
TANGGAL IJIN OPERASIONAL : ......... JUMLAH MURID : .........
NOMOR POKOK SEKOLAH NASIONAL : ......... ROMBEL : .........
ALAMAT : ......... NAMA PENGAWAS : .........
KELURAHAN : ......... NO. HP PENGAWAS : .........
KECAMATAN : ......... EMAIL SEKOLAH : .........
: UPT SDN 0609XX : ......... : ......... : ......... : ......... : ......... : ......... : ......... : ......... : ......... : ......... : ......... : ......... : .........
MASA KERJA NOMOR &
NIK JUMLAH
NAMA GURU (NOMOR ALAMAT PENDIDIKAN TERHITUNG JAM NO HP. NOMOR & TGL SK NAMA
NO NUPTK TEMPAT LAHIR TANGGAL STATUS MENGAJAR PADA MULAI NOMOR & PENGANG NAMA BANK NAMA SESUAI BUKU NOMOR
(PENULIS GELAR DITULIS DIAKHIR NAMA) INDUK LAHIR TEMPAT GURU TERAKHIR/ KELAS TANGGAL MENGAJAR NPWP EMAIL TANGGAL SK KATAN MENJADI CABANG BANK REKENING
KEPEN TINGGAL JURUSAN PER- KEPALA DINAS BANK
DUDUKAN) MENJADI (TMT) MINGGU GURU GURU DI
GURU SEKOLAH INDUK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1234 5678 1271 1026 4055 CUKUP S-1 800/14113.Sekr./ CABANG MEDAN 1110 2050 0072
1 RAFITA RAMBE, HJ. DRA, MP.D MEDAN 22-12-1958 GTY MATEMATIKA 01-01-2005 6 JAM CUKUP JELAS 0813-123456789 2018, tgl. 10 Juli - BANK SUMUT SUDARMAN
9123 4567 50001 JELAS MATEMATIKA 2018 MARELAN 90

NO, B,0002
2 JOKO TINGKIR, DRS, MPD, Pdt 3214 5678 1271 1026 4055 MEDAN 12-12-1958 GTT D-3 GURU BAHASA 01-01-2008 24 JAM 0813-89101112 - tgl. 1-1-08 BANK SUMUT CABANG MEDAN ZAINI RAMBE 1110 2050 0523
9123 01 5001 TARBIYAH INDONESIA SUKARAMAI 10
SD BBBB

dst BANK SUMUT

KOLOM 1 - 2 KOLOM 3 - 4 KOLOM 9 KOLOM 10 KOLOM 11 KOLOM 15 KOLOM 16 KOLOM 17 - 18 - 19 - 20

KOLOM 12 - 13 - 14
CUKUP JELAS
NUPTK / NIK KOLOM 5 - 6 - 7 - 8 DIISI NOMOR SK
DIISI SESUAI DIISI DIISI DIISI BAGI GURU HARAP DIISI SESUAI NAMA YG TERTERA PD BUKU REKENING YANG
DIKETIK SETIAP IJAZAH TANGGAL CUKUP JELAS HONORER YANG TUGAS YANG MASIH AKTIF
CUKUP SESUAI DGN
4 (EMPAT) ANGKA TERAKHIR YG BIDANG BULAN MEMILIKI SK DARI DIKELUAKAN DARI
DIBERI JELAS DIMILIKI / & TUGAS YG TAHUN KEPALA DINAS SEKOLAH INDUK BANK SUMUT - CAPEM MEDAN - SIPOLAN - 1000204XXXXXX
SATU SPASI JURUSAN DIAJARKAN SEJAK MULAI TAHUN 2018 SESUAI DAPODIK
SESUAI DIKELAS MENJADI
IJAZAH GURU

MEDAN, 2019
DIKETAHUI PENGAWAS : DIKETAHUI YAYASAN : KEPALA SEKOLAH ....................

URUTAN BERKAS USULAN:

""USUL DILAKUKAN HANYA DARI 1. FORMULIR 001 & 002
KEPADA PETUGAS KOMPUTER 2. Foto copy Izin Operasional Sekolah (SEKOLAH SWASTA)
SEKOLAH INDUK SESUAI 3. FOTO COPY IJAZAH S-1 (legalisir universitas tahun 2019.)
PERGUNAKAN FORMULIR TERBARU 2019 DATA DAPODIK 4. Foto Copy Buku tabungan Halaman pertama dan Terakhir digabung menjadi 1 (satu) lbr
(SALDO MINIMAL rP. 100,000,- keadaan Februari 2019)
YANG TIDAK SESUAI AKAN DIKEMBALIKAN FORMULIR USULNYA KEADAAN JANUARI 2019 5. FOTO COPY SK KEPALA DINAS (BAGI GURU HONORER DI SEKOLAH NEGERI)
DAN SETIAP BARIS/KOLOM TIDAK ADA YG DIMERGER / HIDE FOTO COPY SK DARI KEPALA SEKOLAH BAGI GURU YG BELUM MEMILIKI SK KADIS
FOTO COPY SK DARI YAYASAN BAGI SEKOLAH SWASTA .
6, SK PERTAMA MENJADI GURU
& PRINT OUT HARUS SAMA DGN YG ADA DALAM CD 6, Foto Copy NPWP + Kartu KTP digabung menjadi 1 (satu) lembar.
YANG DIKERJAKAN DIPROGAM EXEL KASEK AGAR MELAPOKAN GURU YG 7.
USUL DIJILID RANGKAP SATU
SUDAH TIDAK AKTIF SEBELUM - TK warna HIJAU, - SD NEGERI WARNA MERAH , - SD SWASTA WARNA KUNING
KESALAHAN PENGETIKAN DATA GURU MENJADI TANGGUNG JAWAB BAPAK./IBU KASEK - SMP WARNA BIRU
DIREALISASI PENCAIRANNYA
FOTOCOPI BERKAS MASING - MASING GURU DIJILID RANGKAP 1 (SATU) KERTAS UKURAN FOLIO
 USUL KERJAKAN LANGSUNG DISHEET " 001 FORM BPKG 2019 " DAN KIRIM PERGUNAKAN CD RW)
FORM 001-002 ASLI TIDAK IKUT DIJILID HANYA COPY (LEMBAR KE 2) YANG DIJILID
TRIMAKASIH KERJASAMANYA

DATA SUDAH KAMI TERIMA SELAMBAT-LAMBATNYA TANGGAL 22 FEBRUARI 2019 & MOHON TIDAK MENGIRIM DATA INI PADA TANGGAL TERAKHIR

OPERATOR YANG BAIK MOHON TIDAK MENGCOPY PASTE DATA USUL PERIODE YANG LALU (JULI DESEMBER 2018) KETIK SESUAI DATA YANG UPDATE DIBERIKAN OLEH GURU SEBAGAI PENERIMA USUL

PENGETIKAN NUPTK-NIK-NOMOR HP AKTIF-NOMOR REKENING SETIAP 4 (EMPAT) ANGKA HARAP DIBERI 1(SATU) SPASI UNTUK MENGHINDARI KESALAHAN DALAM PENGETIKANNYA

PETUNJUK ISIAN FORMULIR BACA DULU PETUNJUK BARU DIKETIK INFO : HP. 085359996774 M. ADIL SINULINGGA

NAMA SEKOLAH : DIKETIK NAMA SEKOLAH SESUAI DENGAN IZIN OPERASIONAL YANG DITERBITKAN
NO IJIN OPERASIONAL : IJIN OPERASIOANAL YANG MASIH AKTIF DIISI OLEH SEKOLAH SWASTA
TANGGAL IJIN OPERASIONAL : SESUAI MASA BELAKU
NOMOR POKOK SEKOLAH NASIONAL : CUKUP JELAS
ALAMAT : CUKUP JELAS
KELURAHAN : CUKUP JELAS
KECAMATAN : CUKUP JELAS
TELP. SEKOLAH : BAGI YANG ADA
HP. KASEK : DIISI YANG AKTIF
JUMLAH MURID : SESUAI DENGAAN DATA DAPODIK
ROMBEL : SESUAI DENGAAN DATA DAPODIK
NAMA PENGAWAS : CUKUP JELAS
NO. HP PENGAWAS : CUKUP JELAS
EMAIL SEKOLAH : CUKUP JELAS

NOMOR
KOLOM URAIAN FORMAT 001 TERDIRI DARI 20 KOLOM PENJELASAN SETIAP KOLOM
FORMAT

1 NO
NAMA GURU
: CUKUP JELAS & SETIAP BARIS ATAUPUN KOLOM TIDAK ADA YANG DI HIDE/DISEMBUNYIKAN TAMPILANNYA

2 (PENULIS GELAR DITULIS DIAKHIR NAMA)

: PENULISAN GELAR AKADEMIK DAN LAINYA DIKETIK DIAHIR NAMA GURU YANG BERSANGKUTAN CONTOH LIHAT DIFORMILIR ISIAN 001 DIBAWAH

3 NUPTK
NIK
: PENGETIKAN NUPTK SETIAP 4 ANGKA DIBERI 1 (SATU) SPASI CONTOH 4560 1234 7869 3202
(NOMOR
: PENGETIKAN NIK (NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN) SETIAP 4 ANGKA DIBERI 1 (SATU) SPASI CONTOH 1271 1026 4055 5001
4 INDUK DAN SESUAIKAN DENGAN DAPODIK BILA ADA KESALAHANNYA HARAP DIPERBAIKI DAPODIKNYA
KEPEN
DUDUKAN)
5 TEMPAT LAHIR : CUKUP JELAS

6 TANGGAL LAHIR : DIKETIK FORMAT TANGGAL (DD-MM-YYYY 01-02-1986)

ALAMAT
7 TEMPAT : CUKUP JELAS
TINGGAL
STATUS
8 GURU
: CUKUP JELAS

9 PENDIDIKAN TERAKHIR/ JURUSAN : CUKUP JELAS

10 MENGAJAR PADA KELAS : SEBUT KAN GURU MENGAJAR DIKELAS BERAPA SESUAI DAPODIK & FAKTA DILAPANGAN

11 MASA KERJA TERHITUNG MULAI TANGGAL MENJADI (TMT) GURU

JUMLAH : DIKETIK MASA KERJA SEJAK MENJADI GURU DAN TANPA PUTUS DIBUKTIKAN DENGAN SK PENGANGKATAN YANG DITEBITKAN DAN SESUAI DAPODIK
JAM
12 MENGAJAR : SESUAI DENGAN DATA DAPODIK & FAKTA DILAPANGAN
PER-
NOMOR
13 MINGGU
NPWP
NO HP.
: CUKUP JELAS
&
14 EMAIL
: DIKETIK NOMOR HP YANG AKTIF JANGAN ASAL KETIK SAJA
GURU
NOMOR & & TANGGAL SK KEPALA DINAS
15 NOMOR
TGL SK
: DIISI BAGI GURU HONOR DI SEKOLAH NEGERI YANG MEMILIKI SK YANG DITERBITKAN OLEH KEPALA DINAS PENDIDIKAN KOTA MEDAN TAHUN 2018
PENGANG
16 KATAN MENJADI
: DIISI BAGI GURU HONOR DI SEKOLAH NEGERI YANG TIDAK MEMILIKI SK KEPALA DINAS PENDIDIKAN KOTA MEDAN TAHUN 2018 DAN GURU SWASTA
GURU DI
17 NAMA BANK
SEKOLAH INDUK : REKENING BANK SUMUT YANG MASIH AKTIF SALDO MINIMAL Rp. 100.000,- KEADAAN FEBRUARI 2019
18 NAMA CABANG BANK : CUKUP JELAS
19 NAMA SESUAI BUKU BANK : NAMA GURU DIISI SESUAI DENGAN NAMA YANG TERTERA DALAM BUKU BANK GURU YANG BERSANGKUTAN
 NOMOR
20 REKENING : PENGETIKAN NOMOR BANK SETIAP 4 ANGKA DIBERI 1 (SATU) SPASI CONTOH 1110 2050 0072 90
USUL GURU CALON PENERIMA BANTUAN DILINGKUNGAN DINAS PENDIDIKAN KOTA MEDAN FORM 001
PROGRAM PENINGKATAN KESEJAHTERAAN GURU NON PNS NON SERTIFIKASI TK, SLB, SD, SMP NEGERI / SWASTA
DILINGKUNGAN DINAS PENDIDIKAN KOTA MEDAN

PERIODE JANUARI S/D JUNI 2019 (SEMESTER I)

NAMA SEKOLAH : SD NEGERI 060911 TELP. SEKOLAH :-

NO IJIN OPERASIONAL :- HP. KASEK : 085273394635
TANGGAL IJIN OPERASIONAL :- JUMLAH MURID : 468 ORG
NOMOR POKOK SEKOLAH NASIONAL : 10209967 ROMBEL : 13
ALAMAT : JL. MEDAN TENGGARA VII NAMA PENGAWAS : NURMAIDA BOANGMANALU
KELURAHAN : MEDAN TENGGARA NO. HP PENGAWAS : 081375905322
KECAMATAN : MEDAN DENAI EMAIL SEKOLAH : sdnegeri0911@gmail.com
SD NEGERI 060911 - - 10209967
JL. MEDAN TENGGARA
MEDAN
VII TENGGARA MEDAN DENAI
- 085273394 468 ORG NURMAIDA
13 BOANGMANALU
08137590532sdnegeri0911@gmail.com
MASA KERJA JUMLAH NOMOR &
NAMA GURU NIK TERHITUNG JAM NO HP. TGL SK
(NOMOR TEMPAT TANGGAL ALAMAT STATUS PENDIDIKAN TERAKHIR/ MENGAJAR MULAI MENGAJA NOMOR & NOMOR & TANGGAL PENGANG NAMA NAMA SESUAI NOMOR
NO (PENULIS GELAR DITULIS NUPTK INDUK LAHIR LAHIR TEMPAT GURU JURUSAN PADA TANGGAL R NPWP EMAIL SK KEPALA DINAS KATAN MENJADI NAMA BANK CABANG BUKU BANK REKENING
DIAKHIR NAMA) KEPEN TINGGAL KELAS MENJADI PER- GURU TAHUN 2018 GURU DI BANK
DUDUKAN) (TMT) GURU MINGGU SEKOLAH INDUK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
GURU
2651 7496 1271 0459 19 MARET JL. MENTENG VII GG. S1 / PENDIDIKAN 45.953.907. 422/457-SD-11-VII- CAPEM KURNIASIH, 148.02.04.00125
1 KURNIASIH, S.Pd SILINDA TETAP 1 01-07-2006 24 081360608828 800/13206.Sekr/2018 SUMUT
5130 0062 0371 0000 1971 MADRASAH KEWARGANEGARAAN 1-812.000 2006 / 05-07-2006 MENTENG S.Pd 0-0
NON PNS
GURU CABANG
8758 7606 1271 0966 26 APRIL 45.946.799. 422 / 451-SD-11-VII- SITI FATIMAH, 111.02.04.00916
2 SITI FATIMAH, S.Pd MEDAN JL. TUAR AMPLAS TETAP S1 / PGSD 3 01-07-2006 24 081264692164 800/13205.Sekr/2018 SUMUT MEDAN
6230 0012 0482 0006 1982 9-122.000 2006 / 01-07-2006 S.Pd 9-4
NON PNS SUKARAMAI
09 GURU
NITA NOVIANTI 0541 7656 1271 0449 JL. MENTENG VII GG. S1 / BIMBINGAN 46.138.038. 422/785-SD-11-VII- CAPEM NITA NOVIANTI 148.02.04.00122
3 MEDAN FEBRUARI TETAP 1,2,3 09-07-2007 24 082278585396 800/13207.Sekr/ 2018 SUMUT
HARAHAP, S.Pd 6530 0012 0287 0004 SARIBULAN NO. 4B KONSELING 8-122.000 2012 MENTENG HARAHAP, S.Pd 4-1
1987 NON PNS
24 GURU
EFRIANNA HARAHAP, 1256 7636 1271 0464 JL. JERMAL XV KRAMAT INDAH 72.165.538. 422/176-SD-11-VII- CAPEM EFRIANNA 148.02.04.00181
4 MEDAN SEPTEMBE TETAP S1 / PEND. BIOLOGI 2 08-07-2008 24 08126370960 800/13209.Sekr/2018 SUMUT
S.Pd 6430 0063 0985 0006 GG. SEKATA 9-122.000 2008 MENTENG HARAHAP, S.Pd 9-9
R 1985 NON PNS
15 GURU CAPEM
5547 7456 1271 0455 LABUHAN S1 / PENDIDIKAN 45.946.860. 422/702-SD-11-VII- 146.02.04.00047
5 ROSDIANI, S.PdI FEBRUARI JL. AMAL MEDAN DENAI TETAP 1-6 05-09-2011 28 082167315167 800/13210Sekr/ 2018 SUMUT MANDALA BY ROSDIANI, S.PdI
4613 0102 0267 0001 BATU AGAMA ISLAM 9-122.000 2012 3-7
1967 NON PNS PASS
GURU EMMY
EMMY IRAWANTY 3058 7656 1207 2666 JL. JERMAL XV KRAMAT INDAH S1 / PEND. BAHASA 422/644-SD-11-VII- CAPEM 109.02.04.01600
6 MEDAN 26 JULI 1987 TETAP 4 09-07-2012 24 - 082362203852 800/13208.Sekr/2018 SUMUT IRAWANTY
DAULAY, S.Pd 6630 0033 0787 0017 GG. SEKATA INGGRIS 2011 / 05-09-2011 TEMBUNG 8-9
NON PNS DAULAY, S.Pd
GURU RIZKY AMELIA
RIZKY AMELIA 5848 7626 1277 0256 S1 / PEND. BAHASA 422/320-SD11-VII- CAPEM 148.02.03.00059
7 MEDAN 16 MEI 1984 JL. SM. RAJA GG. MANDAILING TETAP 1-6 07-07-2017 26 - 081378228490 800/13211.Sekr/2018 SUMUT DALIMUNTE,S.P
DALIMUNTE,S.PdI 6230 0002 0584 0006 INGGRIS 2016 / 18-07-2016 MENTENG 2-1
NON PNS dI

MEDAN, 2019
KEPALA SEKOLAH
SD NEGERI 060911 MEDAN

NURHAIDA, S.Pd
NIP. 19630509 198404 2 001
 FORM 002
SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala SD NEGERI 060911

N a m a Masdeliana Siregar,S.Pd

Tempat / Tgl Lahir Tapsel / 31-12-1960

NIP 19601231 198012 2 019

NUPTK 5433738640300210

Alamat Sekolah JL. MENTENG VII KEC.MEDAN DENAI

dengan ini menyatakan bahwa nama-nama tersebut dibawah ini :

STATUS GURU
JUMLAH
HONOR PADA SEKOLAH NEGERI JAM
NO N A M A NUPTK GURU MENGAJAR
SWASTA NOMOR SK KADIS PER
GTY/GTT TAHUN 2018 NOMOR SK KASEK MINGGU

1 KURNIASIH S.Pd 2651 7496 5130 0062 GTT 422/457-SD-11-VII- 24

2 SITI FATIMAH,S.Pd 8758 7606 6230 0012 GTT
800/13206.Sekr/2018
2006 / 05-07-2006
422 / 451-SD-11-VII-
800/13205.Sekr/2018 24
2006 / 01-07-2006

3 NITA NOVIANTI HRP,S.Pd 0541 7656 6530 0012 GTT 422/785-SD-11-VII- 24

800/13207.Sekr/ 2018
2012

4 ROSDIANI,S.PdI 5547 7456 4613 0102 GTT 422/176-SD-11-VII- 28

800/13209.Sekr/2018
2008

5 EMMY IRAWANTY DAULAY,S.Pd 3058 7656 6630 0033 GTT 422/702-SD-11-VII- 24

800/13210Sekr/ 2018
2012

6 EFRIANNA HARAHAP,S.Pd GTT 422/644-SD-11-VII- 24

1256 7636 6430 0063 800/13208.Sekr/2018
2011 / 05-09-2011

7 RIZKI AMELIA DALIMUNTEH,S.PdI GTT 422/320-SD11-VII- 26

5848 7626 6230 0002 800/13211.Sekr/2018
2016 / 18-07-2016

1 Adalah benar sebagai Guru Aktif mengajar sesuai induk dapodiknya pada TK,SD,SMP,SLB (*) pada sekolah kami, selanjutnya guru tersebut
diatas diusulkan sebagai penerima Bantuan Peningkatan Kesejahteraan Guru Non PNS Non Sertifikasi tahun 2019 (*) sesuai data DAPODIK
keadaan Januari 2019, serta belum menerima Tunjangan Sertifikasi.

2 Apabila ada data yang kami usulkan bukan sebagai guru ataupun data tidak sesuai dengan faktanya dilapangan saya selaku kepala
sekolah siap untuk dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku dan saya segera mengembalikan dana yang sudah dibayarkan kepada
guru ke Kas Negara.

3 Apabila ada guru yang datanya disampaikan lebih dari satu sekolah, atau sudah mendapat Tunjangan Sertifikasi maka saya sebagai Kepala
Sekolah akan bertanggung jawab sepenuhnya mengembalikan dana bantuan tersebut ke Kas Negara sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya untuk urusan selanjutnya.

Medan, 2019
Yang Membuat Pernyataan
KEPALA SEKOLAH
SD NEGERI 060911

NURHAIDA, S.Pd
NIP. 19630509 198404 2 001