PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

NAMA PERANGKAT DAERAH

Jalan .......................................... No. ....... Pos ................ Kuala Kapuas
Email .......................................................dan Website: .................................................

BERITA ACARA
Nomor ........................

,
Pada hari ini
tanggal .......................................................................................... ...................................
.......................................... kami masing-masing.

1. ....................................................................................................................................
............................................ yang selanjutnya disebut Pihak Pertama (memuat
nama, NIP, Pangkat/ Golongan, Jabatan dan Alamat).
2. ....................................................................................................................................
........................................................... yang selanjutnya disebut Pihak Kedua.

................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
............

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam

rangkap ........................ dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di Kuala Kapuas

Pihak Kedua, Pihak Pertama

NAMA JABATAN a.n.BUPATI KAPUAS
NAMA JABATAN OPD

tandatangan tandatangan

NAMA JELAS NAMA JELAS

Pangkat ..... Pangkat .....
NIP. NIP.

Mengetahui/ Mengesahkan :

tandatangan

NAMA JELAS
Pangkat .....
NIP.