SURAT PERSETUJUAN PINDAH DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN (DPJP)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ....................................................................................................................................................
Umur : ....................................................................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................................................................
No. Telp : ...................................................................................................................................................

Menerangkan dengan sadar dan sebenar-benarnya dan atas permintaan sendiri serta tidak ada unsur paksaan dari pihak
manapun bahwa saya menghendaki untuk pindah DPJP, dari dokter...................................................................................
ke dokter .......................................................................................... untuk orang tua / suami / istri / anak / saudara saya *) :

Nama : ...................................................................................................................................................
Umur : ...................................................................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................................................................

Saya bersedia menanggung segala resiko yang timbul dan tidak akan mengajukan keluhan atau komplain dikemudian
hari. Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpa paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
dan bisa dipertanggung jawabkan.

Situbondo,.......................................

Menyetujui, Mengetahui, Nama&Tandatangan

Koord. Ruang/ Kepala Ruang Perawat Ruang Pasien/Keluarga Pasien,

Materai Rp 6000,-

(.....................................) (..........................................) (.........................................)

Nama Terang Nama Terang Nama Terang

Keterangan: *) Lingkari bila perlu.