PRAKTEK DOKTER

dr. IMRON ROSYADI dr. IMRON ROSYADI

503.446/2022/B/IP.DU/436.7.15/2022
Jl. Pulo Tegalsari II No. 28 Wonokromo Surabaya
PRAKTEK DOKTER
SURAT KETERANGAN SAKIT dr. IMRON ROSYADI
503.446/2022/B/IP.DU/436.7.15/2022
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa : Jl. Pulo Tegalsari II No. 28 Wonokromo Surabaya

Nama : ...................................................................................................................
SURAT KETERANGAN SAKIT
(L/P)
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :
Umur
: .............................................................................................................................. Nama : ...................................................................................................................
(L/P)
Pekerjaan
: .............................................................................................................................. Umur
: ..............................................................................................................................
Alamat : ..............................................................................................................................
Pekerjaan
Pada pemeriksaan yang bersangkutan dalam keadaan sakit, sehingga memerlukan
: ..............................................................................................................................
istirahat selama ................ (.....) hari, terhitung mulai
tanggal ................................................. sampai dengan Alamat : ..............................................................................................................................
tanggal ............................................
Pada pemeriksaan yang bersangkutan dalam keadaan sakit, sehingga memerlukan
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana istirahat selama ................ (.....) hari, terhitung mulai
mestinya. tanggal ................................................. sampai dengan
tanggal ............................................

Surabaya, ....................................... Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Surabaya, .......................................

dr. IMRON ROSYADI