Anda di halaman 1dari 2

PRAKTEK DOKTER UMUM

Dr. ILMA HITRIYAH


SIP. 445.9/997/17/DINKES/DUM/IV/2014
Jalan Raya Wado – Sumedang

SURAT KETERANGAN SAKIT


NO : ………………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter pemeriksa menerangkan bahwa :


Nama : ..............................................................................
Umur : ..............................................................................
Alamat : ..............................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................
Telah diperiksa dan saat ini dinyatakan SAKIT, sehingga yang bersangkutan membutuhkan
istirahat selama ...... (..............) hari, yaitu terhitung mulai tanggal, ....................................................
s/d ....................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar – benarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Wado, .................................. 20...


Pemeriksa

..............................................

PRAKTEK DOKTER UMUM


Dr. ILMA HITRIYAH
SIP. 445.9/997/17/DINKES/DUM/IV/2014
Jalan Raya Wado – Sumedang

SURAT KETERANGAN SAKIT


NO : ………………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter pemeriksa menerangkan bahwa :


Nama : ..............................................................................
Umur : ..............................................................................
Alamat : ..............................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................
Telah diperiksa dan saat ini dinyatakan SAKIT, sehingga yang bersangkutan membutuhkan
istirahat selama ...... (..............) hari, yaitu terhitung mulai tanggal, ....................................................
s/d ....................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar – benarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Wado, .................................. 20...


Pemeriksa

..............................................

Anda mungkin juga menyukai