POLIKLINIK UMUM BHAKTI RAHAYU

Penanggung Jawab : dr. Fakhrul Anam

Akta Notaris No. 7/2 – 11 – 1990 Badan Hukum No. 472/leg/1990

SURAT KETERANGAN SAKIT

No : ................... / .............. / ....... / 20.....

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Menerangkan bahwa :
Nama : ................................Pria / Wanita
Umur : .....................................................
Pekerjaan : .....................................................
Alamat : .....................................................
.....................................................
Perlu istirahat selama ......... ( ) hari dari
tanggal ............... s/d tanggal ...... , ...... , 20 ....
karena kesehatannya terganggu (sakit).
Kepada yang berkepentingan harap maklum.

Surabaya, ........... , ........... , 20......

Dokter Poliklinik Umum Bhakti Rahayu
Pelaksana Harian

dr. Fakhrul Anam

DUM. No. 3086/T-I/03/05.90