R!ilA §ELA!

ilH MEDIKA
JL. Raya Bintara No.5 Bekasi Barat
Telp. (021) 88850155, 88850156 Fax.: (021) 8844667 Hp. 0888 1615 804

No : 40622 SURAT ISTIRAHAT DOKTER

.
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSIA SELASIH
dengan ini menerangkan bahwa :
Nama .. \.~~t ........ ~.~~~.\\~~ ...................................................
Umur .. .. .. ~.':?...... tahun~P
Pekerjaan : ?· r . c;
••••••••••••• ••••• .. • •••••••••••••••••••••••e•• ~• 911••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••

Berdasarkan hasil pemeriksaan medis, yang bersangkutan perlu :

1. Rawat inap dari Tgl. ...................... s/d ■ II I I I I e I I I I I I I I I I I I I I I I 111 I I I I I I I I I I I

.$ ~ I J. - /9
(Dstirahat dari Tgl. ..j.~ ...'.?:.-.:.!1. s/d I I I I I e I I I I I I I I I I e I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

3. Kerja ringan dari Tgl. ...................... s/d I ■ I I I I I I I ■ I 1 1 I I a I a I I I I I I I I I I I I I I I I I I

Demikian keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Dokter, yang memeriksa

fl.-..

( ............................... ............. )
Nama jelas