l,l l'dh.

1'1{1\ I\ \1 \ ll \(,IJ 'I\ ll 1)1 \

'II\ TIIJi\K I Ol 111l>IH>n or,.011 \l'1Jl{K \N \I \ l l \I 2 !I Z,I11\ J

........................................
'\o. F11111ilJ Folllrr ............................................
lJmur •
: 0.1 bulan > I bulan - I t,1hun
:::::> I t.,hun- 5 tahun > 5 tahun 15 tnhun

> 15 tahun - 30 tahun > 30 tohun - 65 tohun

> 65 lahun
Jcnb l.clamin . Lal.1-la.l.i Pcrcmpuon
Penanggung bia)n pasicn.
Pribadi BPJS
Perusahann•
Tanggal Pelayanan : ............................................................................ Jam .....................................

II. RINClAN KEJADlAN

1. Tanggal dan \Vaktu lnsiden

Tanggal : ........................................................................................ Jam ......................................

2. lnsidcn : ..........................................................................................................................................

3. Kronologis lnsiden

4. Jenis lnsiden• :
D Kesalahan Orang

Nama Pasien yang tertulis di resep : ......................................................No RM: .......................

Nama Pasien yang menerima obat : ...................................................... o RM : .......................

D Kesalahan Dosis
Dosis Obat yang tcrtulis di rcsep : ...........................................

Dosis Obat yang diberikan

D Kcsalahan Jumlah
Jumlah Obat yang tcrtulis di rcsep : ..........................................

Jumlah Obat yang dibcril.an

D Kcsalahan Jcnis
Jcnis Obat yang tcrtulis di rcscp: ..............................................

Jcnis Olmt yang dibcrikan

S.Or ng ma "r ng 1-1.-,

i;a'}• wan Do trr / Pet " t / l'l!tug I hm •

Pasta,

t'"111.ug,1 / l'r.illl 1m1 lni;I , lrn

Pmgunjung

I.am-lam_, ........................................

□Lain-1..,.n.........._...,....._,_,,......................................................................................(Rcbutk,111)
Mi : karyawan / Pengunjung / Pl•n,famping, Kelu.irg,1 p,1s1l•n, l,1pm k<' K3RS.

i. lnsiden menyangJ..ut ra ien:

□Pasien rawat inap

Pasien rawat jalan

uPasien UGO

nLain-lain...........................................................................................................(scbutkan)

8. Tcmpat ln idcn

Lokas1 kejadian..................................................................................................(sebutkan)

(Tempat pasicn bcrada)

9. lnsiden terjadi pada pasien: (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)

Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya

CAnak dan Subspesialisasinya

□Bedah dan Subspesialisasinya

□Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
0THT dan Subspesialisasinya

□Mata dan Subspesialisasinya

□Saraf dan Subspesialisasinya
□Anastesi dan Subspesialisasinya
□Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya
□Jantung dan Subspesialisasinya
□Paru dan Subspesialisasinya
0Jiwa dan Subspesialisasinya

□Lain-lain.........................................................................................................(sebutkan)
10. Unit/ Dcpartcmcn tcrkait yang mcnycbabk:U\ insiden

Unit kerja penycbab.........................................................................................(sebutkan)

11
•Al-._ibal ln idcn 1 crh,,dap l'a ien :
kemal1,1n

Ceder,, lrreversibel / CeJei.1 &,r,11

CeJera Re\'CT!.1lX'I / CL'der,1SeJang

Cedera Ringan

'TiJak adacedera

12
- Tindakan yang dilaku.kan scgcra sctclah kejadian, dan hasilnya:

••••••••••••••••••••••·•·························································•··•·••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
••••••••••••••••••••••••••························································•··••·••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
····································································································································"•''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''

13. Tindakan dilaku.kan oleh• :

□Tim : lerdiri dari : ..................................................................................................................

□Dokter
□Perawat
□Pctugas lainnya ......................................................................................................................
14. Apakah kejadian yang sama pemah terjadi di Unit Kerja lain?*

□Ya □Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.

Kapan? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kcrja ter ebut

untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?

Pcmbuat Laporan Pcncrima Llporan ..................................I

Paraf Pamf

Tgl Lapor Tgl tcrim,1

NB.•= pilih salu jawab,in