ANJURAN UNTUK PASIEN PULANG ANJURAN UNTUK PASIEN PULANG

Nama : ............................................ No. RM : ................................... Nama : ............................................ No. RM : ...................................

Umur : ............................................ Diagnosa : ................................... Umur : ............................................ Diagnosa : ...................................
Ruang : ............................................ Operasi/ tindakan : ................................... Ruang : ............................................ Operasi/ tindakan : ...................................
Alamat : ............................................................................................................................... Alamat : ...............................................................................................................................

Mohon kontrol Dokter di Poliklinik RSU Assalam : Mohon kontrol Dokter di Poliklinik RSU Assalam :
1. dr. ............................................ Hari/ tgl. ………........................... Jam : ............... 1. dr. ............................................ Hari/ tgl. ………........................... Jam : ...............
2. dr. ............................................ Hari/ tgl. ………........................... Jam : ............... 2. dr. ............................................ Hari/ tgl. ………........................... Jam : ...............
3. dr. ............................................ Hari/ tgl. ………........................... Jam : ............... 3. dr. ............................................ Hari/ tgl. ………........................... Jam : ...............

Nasehat waktu pulang : Nasehat waktu pulang :

Jenis nasehat (aktivitas, perawatan luka, keluhan yang perlu dilaporkan dll) : Jenis nasehat (aktivitas, perawatan luka, keluhan yang perlu dilaporkan dll) :
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................

Obat-obat yang masih perlu diminum di rumah :

Obat-obat yang masih perlu diminum di rumah :
Jml. yang Jml. yang
Jml. yang Jml. yang Nama Obat Dosis Nama Obat Dosis
Nama Obat Dosis Nama Obat Dosis dibawa pulang dibawa pulang
dibawa pulang dibawa pulang

Hasil pemeriksaan yang dibawa pulang :

Hasil pemeriksaan yang dibawa pulang :

□ USG □ MRI □ Hasil pemeriksaan yang dilakukan diluar

□ USG □ MRI □ Hasil pemeriksaan yang dilakukan diluar

□ EKG □ Pengantar Lab □ Hasil Laboratorium

□ EKG □ Pengantar Lab □ Hasil Laboratorium

□ Surat Keterangan Lahir □ Surat sakit/ istirahat □ Resume Medis

□ Surat Keterangan Lahir □ Surat sakit/ istirahat □ Resume Medis

□ Kartu Kontrol □ ................................... □ .................................................................

□ Kartu Kontrol □ ................................... □ .................................................................

Gemolong, ..........................
Gemolong, ..........................
Keluarga yang menerima, Dokter yang merawat, Perawat yang menyerahkan,
Keluarga yang menerima, Dokter yang merawat, Perawat yang menyerahkan,

........................................... ....................................... .............................................

........................................... ....................................... .............................................
Tanda tangan & nama jelas Tanda tangan & nama jelas Tanda tangan & nama jelas
Tanda tangan & nama jelas Tanda tangan & nama jelas Tanda tangan & nama jelas
Lembar ini mohon dibawa pada waktu kontrol ke dokter
Lembar ini mohon dibawa pada waktu kontrol ke dokter Rangkap 2 : lembar 1 untuk pasien/ keluarga, lembar 2 untuk arsip
Rangkap 2 : lembar 1 untuk pasien/ keluarga, lembar 2 untuk arsip
 SURAT KETERANGAN KELAHIRAN SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Telah lahir anak ke …………………………… Telah lahir anak ke ……………………………

Nama : ………………………………………………………… Nama : …………………………………………………………
Hari / Tgl. Lahir : ………………………………………………………... Hari / Tgl. Lahir : ………………………………………………………...
Bb. Lahir : ……………………… gr. Bb. Lahir : ……………………… gr.
Panjang : ……………………… cm Panjang : ……………………… cm
Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan
Dari orang tua yang bernama : Dari orang tua yang bernama :
Ibu : ………………………………………………………… Ibu : …………………………………………………………
Umur : ………………………………………………………… Umur : …………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………… Pekerjaan : …………………………………………………………
Ayah : ………………………………………………………… Ayah : …………………………………………………………
Umur : ………………………………………………………… Umur : …………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………… Pekerjaan : …………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………… Alamat : …………………………………………………………

Demikian agar dapat digunakan seperlunya. Demikian agar dapat digunakan seperlunya.

…………………..Tgl ………………..20 ……. …………………..Tgl ………………..20 …….

Dokter / Bidan Dokter / Bidan

(……………………………..) (……………………………..)
 SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
No. : ………………………………… No. : …………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa : Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : ……………………………………………………………… Nama : ………………………………………………………………

Umur : ……………………………………………………………… Umur : ………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………… Alamat : ………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………… Pekerjaan : ………………………………………………………………

Pada waktu diperiksa dalam keadaan baik / tidak baik kesehatannya, Pada waktu diperiksa dalam keadaan baik / tidak baik kesehatannya,
sehingga ……...…………………………………………………………………….. sehingga ……...……………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………
Demikan surat ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Demikan surat ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sragen, ……………..…………………. Sragen, ……………..………………….

Dokter Pemeriksa Dokter Pemeriksa

(……………………………..) (……………………………..)
 SURAT KETERANGAN MELAHIRKAN SURAT KETERANGAN MELAHIRKAN
No. : 122/IV/RSU Assalam/2017 No. : 122/IV/RSU Assalam/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa : Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : dr. Narulita Laksmia Tantri, Sp.A Nama : dr. Narulita Laksmia Tantri, Sp.A
Jenis Kelamin : Perempuan Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 32 Tahun Umur : 32 Tahun
Pekerjaan : Dokter Pekerjaan : Dokter
Alamat : Jl. Mayor Ahmadi No.3 Bekonang Mojolaban Sukoharjo Alamat : Jl. Mayor Ahmadi No.3 Bekonang Mojolaban Sukoharjo

Orang tersebut melahirkan pada tanggal 17 Maret 2017 di RSU Assalam. Orang tersebut melahirkan pada tanggal 17 Maret 2017 di RSU Assalam.
Demikian Surat keterangan ini dibuat. Terima kasih. Demikian Surat keterangan ini dibuat. Terima kasih.

Sragen, 08 April 2017 Sragen, 08 April 2017

Dokter Penanggung Jawab Pasien Dokter Penanggung Jawab Pasien

dr. H. Ismail Joko Sutresno, Sp.OG(K) dr. H. Ismail Joko Sutresno, Sp.OG(K)
Spesialis Kebidanan dan Kandungan Spesialis Kebidanan dan Kandungan