ASUHAN KEPERAWATAN PADA ……… DENGAN GANGGUAN SISTEM

…………………..…. : …………………..…. DI RUANG …………………..….

RUMAH SAKIT ……………………..….

A. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan Data
a. Identitas

Nama Klien : Ny. K

Usia : 18 tahun
Jenis Kelamin : L
✘ P
Agama : Islam
Status Perkawinan : ✘ Belum Menikah
Menikah
Janda / Duda
Pendidikan : Tidak bersekolah formal
SD
SMP
✘ SMA/SMK/sederajat
S1
S2
S3
Bahasa yang Digunakan : ……………........…………………………..........

Pekerjaan : ……………........…………………………..........

Alamat : ……………........…………………………..........

Tanggal Masuk RS : ……………........…………………………..........

Tanggal Pengkajian : ……………........…………………………..........

Nama Penanggung Jawab : ……………........…………………………..........

Hubungan dengan Klien : ……………........…………………………..........

1
b. Riwayat Kesehatan

1) Riwayat Kesehatan Sekarang

a) Keluhan Utama : ……....…………........………………….............……...

b) Keluhan Utama Saat Dikaji : ……....………….........................................

……....…………........……………………................................................

……....…………........……………………................................................

……....…………........……………………................................................

c) Keluhan Saat Masuk RS : ……....…………........………………….........

……....…………........……………………................................................

……....…………........……………………................................................

2) Riwayat Kesehatan Dahulu ………………………........

……………….......................................................

……....…………........…………………….......................................................

3) Riwayat Kesehatan Keluarga ………………………........

……………….......................................................

………………………........……………….......................................................

4) Genogram

2
c. Pola Kebiasaan
POLA KEBIASAAN
Aspek yang Dikaji
Sebelum Sakit Saat Ini

1) Pola Nutrisi

a) Makan

Frekuensi makan ................................ x/hari .............................. x/hari

Nafsu makan Baik Baik

Kurang Kurang
Buruk Buruk
Jumlah ............................................. ..............................................

Jenis ............................................. ..............................................

............................................. ..............................................

............................................. ..............................................

Alergi makanan Tidak ada Tidak ada

Ada, yaitu Ada, yaitu

............................................. .............................................

Penggunaan alat Tidak Tidak

Ya, yaitu Ya, yaitu
bantu makan
............................................. .............................................

Keluhan Tidak ada Tidak ada

Ada, yaitu Ada, yaitu

............................................. .............................................

b) Minum

Jumlah ............................................. .............................................

Jenis ............................................. .............................................

Keluhan Tidak ada Tidak ada

Ada, yaitu Ada, yaitu

............................................. .............................................

3
 2) Pola Eliminasi

a) BAK :

Frekuensi BAK ................................ x/hari ................................ x/hari

Warna urine ............................................. .............................................

Penggunaan alat Tidak ada Tidak ada

Ada, yaitu Ada, yaitu
bantu BAK
............................................. .............................................

Keluhan Tidak ada Tidak ada

Ada, yaitu Ada, yaitu

............................................. .............................................
b) BAB
Frekuensi BAB ............................................. .............................................

Warna feses ............................................. .............................................

Konsistensi Padat Padat

Cair Cair
Berlendir Berlendir
Berdarah Berdarah
Lainnya Lainnya

............................................. .............................................

Keluhan Tidak ada Tidak ada

Ada, yaitu Ada, yaitu

............................................. .............................................

............................................. .............................................

3) Pola Personal Hygiene

a) Mandi

Frekuensi ................................ x/hari .............................. x/hari

Keluhan Tidak ada Tidak ada

Ada, yaitu Ada, yaitu

............................................. .............................................

4
 b) Oral Hygiene

Frekuensi ................................ x/hari .............................. x/hari

Keluhan Tidak ada Tidak ada

Ada, yaitu Ada, yaitu

............................................. .............................................

c) Keramas

Frekuensi .......................... x/minggu ........................ x/minggu

Keluhan Tidak ada Tidak ada

Ada, yaitu Ada, yaitu

............................................. .............................................

d) Menggunting kuku

Frekuensi .......................... x/minggu ........................ x/minggu

Keluhan Tidak ada Tidak ada

Ada, yaitu Ada, yaitu

............................................. .............................................

e) Pola Istirahat dan Tidur

Tidur siang Tidak Tidak

Ya, durasi : Ya, durasi :

............................................. .............................................

Tidur malam Tidak Tidak

Ya, durasi : Ya, durasi :

............................................. .............................................

Keluhan Tidak ada Tidak ada

Ada, yaitu Ada, yaitu

............................................. .............................................

4) Pola Aktivitas dan Latihan

Kegiatan sehari- ............................................. .............................................

sehari ............................................. .............................................

Olahraga Tidak Tidak

5
 Ya Ya
Jenis Jenis
olahraga : ............................ olahraga : .............................
................. ................

Frekuensi olahraga : Frekuensi olahraga :

............................................. .............................................

Keluhan dalam Tidak ada Tidak ada

Ada, yaitu Ada, yaitu
Beraktivitas
............................................. .............................................

d. Pemeriksaan Fisik

Berat Badan ………. kg Tinggi Badan ………. cm

Nadi ………. x/menit Pernafasan ………. x/menit

Suhu Tubuh ………. ⁰C Tekanan darah ………. mmHg

Kesadaran Composmentis
Skor GCS : …………………
Apatis
Delirium E : ……….

Somnolen M : ……….
Sopor
V : ……….
Semi-koma
Koma
1. Kepala
Bentuk Simetris Asimetris
Kebersihan Bersih Kotor
kepala dan Lengket Beraroma tak sedap
rambut Terdapat mikroorganisme Warna rambut : .....................
Tekstur rambut Kuat Mudah rapuh
Distribusi
rambut Merata Terdapat alopesia

Lesi Tidak ada Ada

6
Bengkak Tidak ada Ada
Keluhan Tidak ada Ada, ….....……………….
2. Mata
Bentuk mata Simetris Asimetris
Bentuk alis Simetris Asimetris
Merah Muda
Konjungtiva Anemis
Sangat merah
Sklera Anikterik Ikterik
Rangsangan
pupil terhadap Positif, kanan/kiri Negatif, kanan/kiri
cahaya
Fungsi Baik Miopi
penglihatan Hipermetropi Lainnya, …………………
Penggunaan
Tidak Ya
kacamata
Penggunaan
Tidak Ya
lensa kontak
Nyeri tekan Tidak Ya
Strabismus Tidak Ya
Keluhan Tidak ada Ada, ….....……………….
3. Telinga
Bentuk daun
Simetris Asimetris
telinga
Serumen Tidak Ya
Perasaan
penuh di Tidak Ya
telinga
Tinnitus Tidak Ya
Nyeri tekan
Tidak Ya
area mastoid
Baik
Fungsi
Kurang, kanan / kiri
pendengaran
Tunarungu, kanan / kiri
Gangguan
Tidak Ya
keseimbangan
Penggunaan
alat bantu Tidak Ya
dengar

7
Keluhan Tidak ada Ada, ….....……………….
4. Hidung
Bentuk Simetris Asimetris
Kebersihan Bersih Kotor
Sumbatan Tidak Ya
Lesi pada
Tidak Ya
mukosa hidung
Epistaksis Tidak Ya
Polip Tidak Ya
Nyeri tekan
Tidak Ya
area sinus
Baik
Fungsi
Kurang, kanan / kiri
penciuman
Anosmia, kanan / kiri
Keluhan Tidak ada Ada, ….....……………….
5. Mulut
Mukosa bibir Lembab Kering
Bersih Kotor
Kondisi gigi
Caries Berlubang
Jumlah gigi Lengkap Tidak lengkap
Penggunaan
Tidak Ya
gigi palsu
Stomatitis Tidak Ya
Lesi Tidak Ya
Kondisi lidah Bersih Kotor
Pendarahan
Tidak Ya
gusi
Pembengkakan
Tidak Ya
gusi
Nyeri gigi/gusi Tidak Ya
Keluhan Tidak ada Ada, ….....……………….
6. Leher
Bentuk Simetris Asimetris
Pembesaran
Tidak Ya
kelenjar tiroid
Nyeri tekan Tidak Ya
Kemampuan
Baik Kurang
menelan

8
Keluhan Tidak ada Ada, ….....……………….
7. Dada
Postur Simetris Asimetris
Ekspansi dada Simetris Asimetris
Penggunaan
otot bantu Tidak Ya
nafas
Penggunaan
alat bantu Tidak Ya
nafas
Irama nafas Teratur Tidak teratur
Pernafasan Tidak sesak Sesak
Normal tanpa suara
Suara nafas Terdapat suara tambahan
tambahan
Nyeri saat
Tidak Ya
bernafas
Normal lup-dup tanpa Terdapat suara tambahan
Suara jantung
suara tambahan
Taktil vremitus Teraba jelas Tidak teraba jelas
Batuk Tidak Ya
Sputum Tidak Ya
Batuk berdarah Tidak Ya
Keluhan Tidak ada Ada, ….....……………….
8. Abdomen
Merata Terdapat ekimosis
Warna kulit
Terdapat skar Terdapat dilatasi vena
Rata
Permukaan Distensi
Scaphoid
Massa Tidak Ya
Umbilikus Rata Terdapat benjolan
Inflamasi
Tidak Ya
umbilikus
Bising usus ………… x/menit
Nyeri tekan Tidak Ya
Perkusi
Timpani Hepar : pekak/dullness
abdomen
Mual Tidak Ya
Muntah Tidak Ya
9
Keluhan Tidak ada Ada, ….....……………….
9. Genitalia
Kebersihan Bersih Kotor
Lesi Tidak Ya
Perubahan Tidak ada Retensi urine
pola berkemih Disuria Inkontinensia urine
Nyeri saat
Tidak Ya
berkemih
Keluhan Tidak ada Ada, ….....……………….
10. Ekstremitas Atas
Bentuk Simetris Asimetris
Merata Sianosis
Warna kulit
Anemis Eritema
Tidak Ya, yaitu :
Petechiae
Pendarahan
Ekimosis
Lainnya, …………………….
Keadaan kulit Lembab Kering
Kelainan kulit Tidak ada Ada, ……………………..
Tidak Ya, bagian :
Edema Dekstra
Sinistra
Kesulitan
dalam Tidak Ya
pergerakan
Nyeri Tidak Ya, skala nyeri : ….....……
Fraktur Tidak Ya, lokasi : …………….....
Kelainan pada
bentuk tulang Tidak Ya
dan sendi
Temperatur
Hangat Dingin
akral
Turgor kulit Baik Buruk
CRT < 2 detik > 2 detik
Kekuatan otot Skor : …………/………….
Kelumpuhan
Tidak Ya
ekstremitas
Keluhan Tidak ada Ada, yaitu ……………..........
10
 11. Ekstremitas Bawah
Bentuk Simetris Asimetris
Merata Sianosis
Warna kulit
Anemis Eritema
Tidak Ya, yaitu :
Petechiae
Pendarahan
Ekimosis
Lainnya, …………………….
Keadaan kulit Lembab Kering
Kelainan kulit Tidak ada Ada, ……………………..
Tidak Ya, bagian :
Edema Dekstra
Sinistra
Kesulitan
dalam Tidak Ya
pergerakan
Nyeri Tidak Ya, skala nyeri : ….....……
Fraktur Tidak Ya, lokasi : …………….....
Kelainan pada
bentuk tulang Tidak Ya
dan sendi
Temperatur
Hangat Dingin
akral
Turgor kulit Baik Buruk
CRT < 2 detik > 2 detik
Kekuatan otot Skor : …………/………….
Kelumpuhan
Tidak Ya
ekstremitas
Keluhan Tidak ada Ada, yaitu ……………..........

e. Data Psikologis
Status Emosi Stabil Labil
Kecemasan Tidak Ya
Pola Koping Positif Negatif
Gaya komunikasi Kooperatif Non kooperatif
Konsep Diri
Gambaran Diri Positif Negatif, alasan :
11
 ………….........................
Tidak terdampak Terdampak karena
Peran Diri
meskipun sakit sakit
Tidak terdampak Terdampak karena
Ideal Diri
meskipun sakit sakit
Harga Diri Positif Negatif
Menerima identitas Menyangkal identitas
Identitas Diri
gender diri gender diri
Memahami tentang Belum memahami
f. Data
penyakit yang diderita tentang penyakit yang
Pengetahuan
diderita
g. Data Sosial Positif Negatif
h. Data Spiritual
Penerimaan terhadap Menerima penyakit yang Belum menerima
penyakit diderita penyakit yang diderita
Aktivitas ibadah tidak terganggu
Aktivitas ibadah Aktivitas ibadah terganggu tetapi masih bisa diatasi
Aktivitas ibadah terganggu dan menjadi masalah
Dukungan moril Positif Negatif
keluarga dan orang
terdekat

12
i. Pemeriksaan Penunjang
1) Laboratorium
Aspek Nilai
Tanggal Hasil Interpretasi
Pemeriksaan Rujukan

2) Radiologi

Tanggal Aspek Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

3) Pemeriksaan Lain

Tanggal Aspek Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

13
 j. Program dan Rencana Pengobatan
No Dosis / Rute
Jenis Terapi Fungsi
. Frekuensi Pemberian

2. Analisa Data

No. Data Senjang Etiologi Masalah

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. ………………………........……………….......................................................................
2. ………………………........……………….......................................................................

14
3. ………………………........……………….......................................................................

15
C. INTERVENSI KEPERAWATAN

Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan
Tujuan Tindakan Rasional

16
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Implementasi Paraf &
Tanggal & Jam No. DP
Nama

17
E. EVALUASI KEPERAWATAN

Paraf &
Tanggal & Jam No. DP Evaluasi
Nama

18