PENGKAJIAN KEPERAWATAN Nama inisial :........................................

( P / L )

No.MR :...................................................

MEDIKAL BEDAH Tanggal Lahir/usia:.............................../…....th

Ruang : ………………... Tgl. MRS : .................. Tgl. Pengkajian:…........

Pukul : ...........
A. PENGKAJIAN DATA DASAR

Kesadaran: □ CM □ Apatis □ Delirium □ Somnolen □ Soporocoma □ Coma

TTV: TD…….. mmHg, N….. X/mnt, S….. .◦C, P..... X/mnt, Nyeri: □ Ya
□Tidak Gol Darah: .........Rh:....... TB:.......... BB:...........(Aktual/Perkiraan)
LILA...........

Penanggung jawab...................(keluarga/suami/istri/ )
Pembiayaan: ................................
Pekerjaan: ..............................
Diagnosis Medis: .....................................................................
1. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan sekarang
Alasan masuk

.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
Saat pengkajian

.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................

.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
b. Riwayat Kesehatan Dahulu

.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
 c. Riwayat Kesehatan Keluarga

.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................

Genogram

Ket:

O: perempuan,

□ : laki-laki,

†: M eninggal,

: pasien

X: meninggal

2. Pengkajian Fungsional Gordon

a. Pola Persepsi Dan Penanganan Kesehatan
Persepsi terhadap penyakit

.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................

Kebiasaan: □ Merokok : □ Tidak □ Ya, bungkus…...../ hr, lamanya……...

□ Minum Alkohol : □ Tidak □ Ya, berapa botol …............./ hr, lama.........…
□ Obat- Obatan: □ Tidak □ Ya, nama obat ……………...............................
□ Lain- lain : …………………...............................
Reaksi Alergi : …………….......................................
b. Tindakan : ...………………………………........Pola Nutrisi/Metabolisme
Keluhan : ..................................................................................................................

Diet/Suplemen Khusus ..................................................................................

Perubahan BB 6 Bulan Terakhir: Tak ada/Ada: kg. (↑/↓).
Asupan nutrisi: □ Oral □ NGT □ Parenteral □Gastrostomi

Riwayat Masalah Kulit/Penyembuhan: Tak ada/ Ada

....................................................................................................................

Pantangan/Alergi:..........................................................................................

Gambaran diet pasien dalam sehari (komposisi& ukuran):

Makan & Minum Sebelum Makan & Minum Selama

sakit (jenis, porsi yg dirawat (jenis, porsi yg
dihabiskan) dihabiskan)
Pagi: Pagi:

Siang: Siang:

Malam: Malam:

Kesimpulan:…………………………………………………….................
....................................................................................................................

c. Pola Eliminasi
Keluhan : ……………….………….......................................……..........

Pola Defekasi Pola Urinasi

Frekwensi ............................... Frekwensi ...............................

Konsistensi ............................... Warna ...............................
Warna ............................... Kandungan
Bau ............................... (darah/protein/dll) ..........................
Banyaknya ............................... ........................
Stoma ............................... Bau ...............................
............................... Banyakny
a ..............................
Alat bantu ...............................

Kesimpulan ..............................................................................................
....................................................................................................................
d. Pola Aktivitas /Olah Raga:
Keluhan : ……………….………….......................................……..........
Kemampuan Perawatan Diri (0 = Mandiri, 1 = Dengan Alat Bantu, 2 =
Bantuan dari orang lain , 3 = Bantuan peralatan dan orang lain, 4 =
tergantung/tdk mampu)
Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan/Minum
Mandi
Berpakaian/berdandan
Toileting
Mobilisasi di Tempat
Tidur
Berpindah
Berjalan
Menaiki Tangga
Berbelanja
Memasak
Pemeliharaan rumah

ALAT BANTU: Tdak ada Kruk Pispot

ditempat tidur Walker Tongkat Belat/Mitela Kursi roda.
Kekuatan Otot :
Kesimpulan ..........................................................................................
...............................................................................................................
e. Pola Istirahat Tidur
Keluhan : ……………….………….......................................……..........

Kebiasaan : jam/malam
tidur siang Tidur sore Merasa segar
setelah tidur Ya Tidak.

Lain-lain/
Kesimpulan ..............................................................................................
f. Pola Kognitif –Persepsi
Keluhan : ……………….………….......................................……..........

Status mental: Sadar Afasia reseptif ....................

Mengingat cerita buruk ...............Terorientasi ....................Kelam Pikir
..........Kombatif ..................Tak responsif

Bicara: Normal .Tak Jelas .....Gagap .........Afasia

ekspresif
Bahasa sehari-hari Indonesia .......Daerah ...................
Lain- lain

Kemampuan membaca, bahasa Indonesia ........Ya ..Tidak

Berkomunikasi: ..........Ya/Tidak ........Memahami: ..........
Ya/Tidak
Tingkat Ansietas: .........................(Ringan / Sedang / Berat /Panik)
Keterampilan Interaksi: ...............Tepat/Lain-lain
Pendengaran : ...........DBN
........................ ..........Kerusak
an (Kanan /Kiri .......................)

Tuli(Kanan/Kiri )
Alat bantu dengar
Penglihatan : DBN Kacamata Lensa Kontak
Kerusakan Kanan/Kiri Buta Kanan/ Kiri
Katarak Kanan / Kiri Glaukoma
Protesis Kanan / Kiri Ya / Tidak
Vertigo:

Ketidak nyamanan/Nyeri: Tdak ada Akut

Kronik

Deskripsi ...............................................................................................

Penatalaksanaan Nyeri:

Kesimpulan:
g. Pola Peran Hubungan
Keluhan : ……………….………….......................................……..........

Pekerjaan:
Status Pekerjaan:
Bekerja Ketidakmampuan jangka pendek

Ketidakmampuan jangka panjang .............. Tidak

Bekerja Sistem Pendukung: ..........................Pasangan
Tetangga/Teman ...........Tidak ada
...............Keluarga serumah ..........Keluarga tinggal
berjauhan ..................Masalah keluarga
berkenaan dengan perawatan di RS: ...............................................

Kegiatan sosial : ..........................................................................

h. Pola Seksualitas/Reproduksi
Keluhan : ……………….………….......................................……..........

Tanggal Menstruasi Akhir (TMA):

Masalah Menstruasi: ..........................Ya Tidak

Pap Smear Terakhir:

......
Pemeriksaan Payudara/Testis Mandiri Bulanan:
Ya
Tidak

Masalah Seksual B/D Penyakit: ....................................................

Kesimpulan ......................................

i. Pola Koping-Toleransi Stres:

Keluhan : ……………….…………..............................................……..........
Masalah (finansial, perawatan diri): ................................................................
Kehilangan/perubahan besar di masa lalu: Tidak Ya
Hal yang dilakukan saat ada masalah:
Penggunaan obat untuk
 menghilangkan stres:
Keadaan emosi dalam sehari hari: santai tegang
Kesimpulan:..............................................................................................

j. Pola Keyakinan-Nilai

Keluhan : ...........................................................................................................

Agama: Pantangan Keagamaan: Tidak/Ya (uraikan)

Ibadah selama sakit :

Permintaan kunjungan rohaniawan pada saat ini: Ya Tidak

Kesimpulan:.............................................................................................
 3. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil & interpretasi)
Diagnostik : Tgl …
Laboratorium : Tgl . . .
Genitali a
Rectal

PEMERIKSAAN FISIK

Gambaran
Ekstrmitas
Tanda Vital TD : S: Musku
N: P: loskeletal/Sen
Kulit di

Kepala
Lain-lain
Leher
Toraks
I:
- Paru
Pa:
Lokasi
Pe: Luka/nyeri/injuri*:
A:

- Jantung I:
Pa:
Pe:
A:

Abdomen I:
Pa:
Pe:
A:
Keterangan:*Diarsir
bagian tubuh yang
mengalami. Apabila
luka dilengkapi dengan
ukuran & jenis luka

Penatalaksanaan
Medis :
Jenis Tanggal Jenis/nama
Diit ………. .............................................................................
IVF ………. .............................................................................
.
D .............................................................................
……….
Injeks .............................................................................
.
.............................................................................
i .............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
……….
…………………………………………………
.
Oral …
………………….
……..
Dll
 ANALISA DATA

Initial pasien : …………….

No MR : ………........
Ruangan : …………....
Dx Medis : ……….......

DATA ETIOLOGI PROBLEM

No/T
gl
 Format Rencana Asuhan Keperawatan

Initial pasien : …………….

No MR : ………........
Ruangan : …………....
Dx Medis : ……….......

No Diagnosa keperawatan SLKI SIKI

dx
 CATATAN PERKEMBANGAN

Inisial Nama Klien : ....................................

Diagnosa Medis : .....................................
Ruang Rawat : .....................................

No Tgl Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf

Dx Dx Keperawat Keperawatan Keperawatan
an
⁕Beri paraf perawat diakhir