FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal Pengkajian : ....................................................................................................

Tanggal Masuk : ....................................................................................................

Ruang/Kelas : ....................................................................................................

Nomor Registrasi : ....................................................................................................

Diagnosa Medis : ....................................................................................................

A. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : ....................................................................
Jenis Kelamin : ....................................................................
Usia : ....................................................................
Status Perkawinan : ....................................................................
Agama : ....................................................................
Suku Bangsa : ....................................................................
Pendidikan : ....................................................................
Bahasa Yang Digunakan : ....................................................................
Pekerjaan : ....................................................................
Alamat : ....................................................................
Sumber Informasi (Pasien/Keluarga) : ....................................................................
B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang
a. Keluhan Masuk RS : ...............................................................................
b. Keluhan saat ini : ...............................................................................
2. Riwayat kesehatan masa lalu
a. Riwayat alergi (Obat, Makanan, Binatang, Lingkungan) :
.................................................................................................................
b. Riwayat kecelakaan :
.................................................................................................................
c. Riwayat dirawat di Rumah Sakit (Kapan, Alasan, dan Berapa Lama) :
.................................................................................................................
3. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi faktor risiko :
.......................................................................................................................
4. Pola kebiasaan : ..............................................................................................

POLA KEBIASAAN
HAL YANG DIKAJI Sebelum Sakit
DI Rumah Sakit
(Di Rumah)
a. Pola Nutrisi
a) Frekuensi makan : ......... x/hari .............................. ..............................
b) Nafsu makan : baik/tidak . .
Alasan : .................................. .............................. ..............................
(mual, muntah, sariawan) . .
c) Porsi makan yang dihabiskan .............................. ..............................
 d) Makanan yang tidak disukai
e) Makanan yang membuat alergi
f) Makanan pantangan
g) Makanan diet
h) Penggunaan obat-obatan sebelum
makan
i) Penggunaan alat bantu (NGT, dll)
b. Pola Eliminasi
1) BAK :
 Frekuensi : ...................................
 Warna : .......................................
 Keluhan : .....................................
 Penggunaan alat bantu (kateter, dll)
2) BAB :
 Frekuensi : ..................................
 Waktu (Pagi/Siang/Malah/Tidak
tentu)
 Warna : ......................................
 Konsistensi : ...............................
 Keluhan : ....................................
 Penggunaan laxatif : ....................
c. Pola Personal Hygiene
1) Mandi
 Frekuensi : .......... x/hari
 Waktu : pagi/siang/malam
2) Oral Hygiene
 Frekuensi : .......... x/hari
 Waktu : pagi/siang/malam
3) Cuci Rambut
 Frekuensi : .......... x/hari
d. Pola Istirahat dan Tidur
 Lama tidur siang : ......... jam/hari
 Lama tidur malam : ......... jam/hari
 Kebiasaan sebelum tidur : .............
e. Pola Aktivitas dan Latihan
 Waktu bekerja : pagi/siang/malam
 Olahraga : ( ) ya, ( ) tidak
 Jenis olahraga : ........................
 Frekuensi olahraga : ......... x/hari
 Keluhan dalam beraktivitas
(pergerakan
tubuh/mandi/mengenakan
pakaian/ssak setelah beraktifitas,
dll)
f. Kebiasaan Yang Mempengaruhi Kesehatan
Merokok : Ya/Tidak
 Frekuensi : ................................
 Jumlah : ....................................
. .
.............................. ..............................
. .
.............................. ..............................
. .
.............................. ..............................
. .
.............................. ..............................
. .
.............................. ..............................
. .
.............................. ..............................
. .
.............................. ..............................
. .
.............................. ..............................
. .
.............................. ..............................
. .
.............................. ..............................
. .
.............................. ..............................
. .
.............................. ..............................
. .
.............................. ..............................
. .
.............................. ..............................
. .
.............................. ..............................
. .
.............................. ..............................
. .
.............................. ..............................
. .
.............................. ..............................
. .
.............................. ..............................
. .
.............................. ..............................
. .
.............................. ..............................
. .
  Lama Pemakaian : .....................
Minuman Keras/NAPZA : Ya/Tidak
 Frekuensi : ................................
 Jumlah : ...................................
 Lama Pemakaian : ....................
.............................. ..............................
. .
.............................. ..............................
. .
.............................. ..............................
. .
.............................. ..............................
. .
.............................. ..............................
. .
.............................. ..............................
. .
.............................. ..............................
. .
.............................. ..............................
. .
.............................. ..............................
. .
.............................. ..............................
. .
.............................. ..............................
. .
.............................. ..............................
. .
.............................. ..............................
. .
.............................. ..............................
. .
.............................. ..............................
. .
.............................. ..............................
. .
.............................. ..............................
. .
.............................. ..............................
. .
.............................. ..............................
. .
.............................. ..............................
. .
.............................. ..............................
 . .
.............................. ..............................
. .
C. PENGKAJIAN FISIK
1. Pemeriksaan Fisik Umum
a. Berat badan : ........................... Kg (Sebelum Sakit : ........... Kg)
b. Tinggi badan : ........................... cm
c. Tekanan darah : ........................... mmHg
d. Nadi : ........................... x/menit
e. Frekuensi nafas : ........................... x/menit
f. Suhu tubuh : ........................... °C
g. Keadaan umum : ( ) Ringan ( )Sedang ( )Berat
2. Sistem Penglihatan
a. Posisi mata : ( ) Simetris ( ) Asimetris
b. Kelopak mata : ( ) Normal ( ) Ptosis
c. Pergerakkan bola mata : ( ) Normal ( ) Abnormal
d. Konjungtiva : ( ) Merah Muda ( ) Anemis ( ) Sangat Merah
e. Kornea : ( ) Normal ( ) Keluh/Berkabut
f. Sklera : ( ) Terdapat perdarahan ( ) Ikterik ( ) Anikterik
g. Otot-otot mata : ( ) Tidak ada kelainan ( ) Juling Kedalam
( ) Juling Keluar ( ) Berada di atas
h. Fungsi Penglihatan : ( ) Baik ( ) Kabur ( ) Dua bentuk/diplopia
i. Tanda-tanda radang : ....................................................................
j. Pemakaian Kacamata : ( ) Tidak ( ) Ya, Jenis ...................
k. Pemakaian lensa kotak : ....................................................................
l. Reaksi terhadap cahaya : ....................................................................
3. Sistem Pendengaran
a. Daun Telinga : ( ) Normal ( ) Tidak, Kana/Kiri ...................
b. Karakteristik serumen (warna, konsistensi, bau) :
.................................................................................................................
c. Cairan dari telinga : ( ) Tidak ( ) Ada, .............. (darah, nanah, dll)
d. Perasaan penuh di telinga : ( ) Ya ( ) Tidak
e. Tinitus : ( ) Ya ( ) Tidak
f. Fungsi pendengaran : ( ) Normal ( ) Kurang ( ) Tuli, Kanan/Kiri ........
g. Pemakaian alat bantu : ( ) Ya ( ) Tidak
4. Sistem Wicara : ( ) Normal ( ) Tidak : .................................
5. Sistem Pernafasan
a. Jalan Nafas : ( ) Bersih ( ) Ada Sumbatan : ...................
b. Pernafasan : ( ) Tidak Sesak ( ) Sesak : ................................
c. Menggunakan oto bantu pernafasan : ( ) Ya ( ) Tidak
d. Frekuensi : .................................... x/menit
e. Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak Teratur
f. Batuk : ( ) Tidak ( ) Ya : ....... (produktif/tidak produktif)
g. Sputum : ( ) Tidak ( ) Ya : ....... (putih/kuning/hijau)
h. Konsistensi : ( ) Kental ( ) Encer
 i. Terdapat Darah : ( ) Ya ( ) Tidak
j. Suara Nafas : ( ) Vesikuler ( ) Ronchi
( ) Wheezing ( ) Rales
k. Nyeri Saat Bernafas : ( ) Ya ( ) Tidak
l. Penggunaan Alat Bantu Nafas : ( ) Tidak ( ) Ya, ..........................
6. Sistem Kardiovaskular
a. Nadi : ....... x/menit : Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak Teratur
Denyut : ( ) Lemah ( ) Kuat
b. Tekanan Darah : ........................................mmHg
c. Distensi vena jugularis : Kanan : ( ) Ya ( ) Tidak
Kiri : ( ) Ya ( ) Tidak
d. Temperatur kulit : ( ) Hangat ( ) Pucat
e. Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Cyanosis ( ) Kemerahan
f. Pengisian kapiler : ........................ detik
g. Edema : ( ) Ya, ............................ ( ) Tidak
( ) Tungkai atas ( ) Tungkai Bawah
( ) Periorbital ( ) Muka
( ) Skrotalis ( ) Anasarka
h. Sakit dada : ( ) Ya ( ) Tidak
 Timbulnya : ( ) Saat aktivitas ( ) Tanpa aktivitas
 Karakteristik : ( ) Seperti ditusuk-tusuk ( ) Seperti terbakar
( ) Seperti tertimpa benda berat
 Skala Nyeri : ...............................................
7. Sistem Hematologi
a. Gangguan Hematologi :
- Pucat : ( ) Ya ( ) Tidak
- Perdarahan : ( ) Ya ( ) Tidak
( ) Ptechie ( ) Purpura ( ) Mimisan
( ) Perdarahan Gusi ( ) Echimosis
8. Sistem Saraf Pusat
a. Keluhan sakit kepala : ...................... (vertigo/migrain, dll)
b. Tingkat kesadaran : ( ) Compos medis ( ) Apatis
( ) Sommolent ( ) Soporokoma
c. Glasgow coma scale : E : .............. M : ................ V : ................
d. Gangguan sistem persyarafan : ( ) Kejang ( ) Pelo
( ) Mulut mencong ( ) Disorientasi
( ) Polineuritis/kesemutan
( ) Kelumpuhan ekstremitas (kanan/kiri/atas/bawah)
9. Sistem Pencernaan
a. Keadaan mulut : 1) Gigi : ( ) Caries ( ) Tidak
2) Penggunaan gigi palsu : ( ) Ya ( ) Tidak
3) Stomatitis : ( ) Ya ()
Tidak
4) Lidah Kotor : ( ) Ya ( ) Tidak
5) Saliva : ( ) Ya ( ) Tidak
 b. Muntah : ( ) Tidak ( ) Ya, ............................................
- Isi : ( ) Makanan ( ) Cairan ( ) darah
- Warna : ( ) Sesuai warna makanan
( ) Kehijauan ( ) Cokelat
( ) Kuning ( ) Hitam
- Frekuensi : .................. x/hari
- Jumlah : .................. ml
c. Nyeri daerah perut : ( ) Ya, ..................... ( ) Tidak
d. Skala nyeri : .............................................
e. Lokasi dan karakter nyeri :
( ) Seperti ditusuk-tusuk ( ) Melilit ( ) Cramp
( ) Panas/seperti terbakar ( ) setempat ( ) menyebar
( ) Berpindah-pindah ( ) Kanan atas
( ) Kanan bawah ( ) Kiri atas ( ) kiri bawah
f. Bising usus : ........................ x/menit
g. Diare : ( ) Ya, ..................... ( ) Tidak
h. Warna faeces : ( ) Kuning ( ) Putih seperti air cucian beras
( ) Cokelat ( ) Hitam ( ) Dempul
i. Konsistensi faeces : ( ) Setengah padat ( ) Cair ( ) Berdarah
( ) Terdapat lendir ( ) Tidak ada kelainan
j. Konstipasi : ( ) Tidak ( ) Ya, ...................
k. Hepar : ( ) Teraba ( ) Tidak teraba
l. Abdomen : ( ) Lembek ( ) Kembung ( ) Acietes ( ) Distensi
10.Sistem Endokrin
a. Nafas berbau keton : ( ) Ya ( ) Tidak
b. Luka ganggren : ( ) Tidak ( ) Ya, Lokasi ...........
Kondisi Luka ...........
11.Sistem Urogenital
a. Balance cairan : Intake ................ ml ; Output ................. ml
b. Perubahan pola kemih : ( ) Retensi ( ) Urgency ( ) Disuria ( ) Nocturia
( ) Inkontinensia ( ) Anuria
c. BAK : Warna : ( ) Kuning Jernih ( ) Kuning kental/coklat
( ) Merah ( ) Putih
d. Distensi/ketegangan kandung kemih : ( ) Ya ( ) Tidak
e. Keluhan sakit pinggang : ( ) Ya ( ) Tidak
12.Sistem Integumen
a. Turgor kulit : ( ) Baik ( ) Buruk
b. Temperatur kulit : ..................................
c. Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Sianosis ( ) Kemerahan
d. Keadaan kulit : ( ) Baik ( ) Lesi ( ) Ulkus
( ) Luka, lokasi .....................
( ) Insisi operasi,
Lokasi .............................
Kondisi ...........................
( ) Gatal-gatal ( ) Memar/lebam
 ( ) Luka bakar, grade ........................
Porsentase .......................................
( ) Dekubitus, lokasi .........................
e. Kelainan kulit : ( ) Tidak ( ) Ya, jenis ........................
f. Kondisi kulit daerah pemasangan infus : .................................................
g. Keadaan rambut : - Tekstur : ( ) Baik ( ) Tidak ( ) Alopesia
- Kebersihan : ( ) Ya ( ) Tidak, ........................
13.Sistem Muskuloskeletal
a. Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya ( ) Tidak
b. Sakit pada tulang, sendi, kulit : ( ) Ya ( ) Tidak
c. Fraktur : ( ) Ya ( ) Tidak
Lokasi : ...................................
Kondisi : .................................
d. Kelainan bentuk tulang sendi : ( ) Kontraktur ( ) Bengkak
e. Kelainan struktur tulang belakang : ( ) Baik ( ) Hipotomi
( ) Hipertomi ( ) Atomi
f. Keadaan tonus otot :

D. DATA TAMBAHAN (pemahaman tentang penyakit) :

..........................................................................................................................................
................................................................................................................................
E. DATA PENUNJANG (Pemeriksaan diagnostik yang menunjang masalah : Laboratorium,
Radiologi, Endoskopi, dll)

F. PENATALAKSANAAN (Terapi/pengobatan termasuk diet)

G. DATA FOKUS
Data Subjektif Data Objektif

H. ANALISA DATA
No Data Etiologi (Penyebab) Masalah
 DS :

DO :

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan

J. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan Rasional

K. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Tanggal/Jam No. Diagnosa Implementasi Tanda Tangan
Keperawatan Keperawatan

L. EVALUASI
No Tanggal/Jam No. Diagnosa Catatan Tanda Tangan
Keperawatan Perkembangan

FORMAT PENGKAJIAN INDIVIDU LANSIA

NAMA PANTI :
ALAMAT PANTI :
TANGGAL MASUK :
NO. REGISTER :
1. IDENTITAS
A. Nama :
B. Jenis Kelamin :
C. Umur :
D. Agama :
E. Status Perkawinan :
F. Pendidikan terakhir :
G. Pekerjaan :
H. Alamat Rumah :
2. ALASAN KUNJUNGAN KE PANTI/PUSKESMAS
3. RIWAYAT KESEHATAN
1. Masalah kesehatan yang pernah dialami dan disarankan saat ini
2. Masalah kesehatan keluarga/keturunan
4. KEBIASAAN SEHARI-HARI
A. BIOLOGIS
1. Pola makan :
2. Pola minum :
3. Pola tidur :
4. Pola eliminasi (BAB/BAK) :
5. Aktivitas sehari-hari :
6. Rekreasi :
B. PSIKOLOGIS
1. Keadaan emosi :
C. SOSIAL
1. Dukugan keluarga :
2. Hubungan antar keluarga :
3. Hubungan dengan orang lain :
D. SPIRITUAL/KULTURAL
1. Pelaksanaan ibadah :
2. Keyakinan tentang kesehatan :
E. PEMERIKSAAN FISIK
a. Tanda Vital
- Keadaan umum :
- Kesadaran :
- Suhu :
- Nadi :
- Tekanan darah :
- Pernafasan :
- Tinggi badan :
- Berat badan :
b. Kebersihan Perorangan
 1. Kepala
- Rambut :
- Mata :
- Hidung :
- Mulut :
- Telinga :
2. Leher :
3. Dada/thorax
- Dada :
- Paru-paru :
- Jantung :
4. Abdomen :
5. Musculoskeletal :
6. Lain-lain :
7. Keadaan lingkungan :
5. INFORMASI PENUNJANG
A. DIAGNOSA MEDIS :
B. LABORATORIUM :
C. TERAPI MEDIS :

INDEKS KATZ
 Indeks Kemandirian Pada Aktivitas Kehidupan Sehari-hari

Nama Klien : Tn/Ny….…………………. Tanggal : ……………..

Jenis Kelamin : L / P Umur : ….Tahun TB/BB : … cm/…. Kg
Agama : ……………………………. Gol Darah : …………
Pendidikan : SD/SMP/SMA/PT
Alamat : Jl………….…………………………

SKORE KRITERIA
Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke
A kamar kecil, berpakaian dan mandi

Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari,

B kecuali satu dari fungsi tersebut

Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari,

C kecuali mandi, dan satu fungsi tambahan

Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari,

D kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan

Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari,

E kecuali mandi, berpakaian, kekamar kecil dan satu fungsi
tambahan
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari,
F kecuali mandi, berpakaian, kekamar kecil, berpindah dan
satu fungsi tambahan

G Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut

Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat

Lain-lain di klasifikasikan sebagai C, D, E atau F

SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ)

 Penilaian ini untuk mengetahui fungsi intelektual Lansia.

Nama Klien : Tn/Ny….…………………. Tanggal : ……………..

Jenis Kelamin : L / P Umur : ….Tahun TB/BB : … cm/ …. Kg
Agama : ……………………………. Gol Darah : ……………….
Pendidikan : SD/SMP/SMA/PT
Alamat : Jl………….……………….
Nama : …………………………….
Pewawancara

SKORE
+ - No. PERTANYAAN JAWABAN
1. Tanggal berapa hari ini ? Hari Tgl Th
2. Hari apa sekarang ini ?
3. Apa nama tempat ini ?
4. Berapa nomor telpon Anda ?
4.a. Dimana alamat Anda ?
(tanyakan bila tidak memiliki telpon)
5. Berapa umur Anda ?
6. Kapan Anda lahir ?
7. Siapa Presiden Indonesia sekarang ?
8. Siapa Presiden sebelumnya ?
9. Siapa nama kecil ibu Anda ?
10. Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3
dari setiap angka baru, semua secara
menurun ?
Jumlah Kesalahan Total

KETERANGAN :
1. Kesalahan 0 – 2 Fungsi intelektual utuh
2. Kesalahan 3 – 4 Kerusakan intelektual Ringan
3. Kesalahan 5 – 7 Kerusakan intelektual Sedang
4. Kesalahan 8 – 10 Kerusakan intelektual Berat

 Bisa dimaklumi bila lebih dari 1 (satu) kesalahan bila subyek hanya berpendidikan SD
 Bisa dimaklumi bila kurang dari 1 (satu) kesalahan bila subyek mempunyai pendidikan
lebih dari SD
 Bisa dimaklumi bila lebih dari 1 (satu) kesalahan untuk subyek kulit hitam, dengan
menggunakan kriteria pendidikan yang lama.
Dari Pfeiffer E (1975)

MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)

Menguji Aspek - Kognitif dari Fungsi Mental
 NILAI PASIEN PERTANYAAN
Maksimum
ORIENTASI
5
(Tahun, Musim, Tgl, Hari, Bulan, apa sekarang ? dimana
5 kita : (Negara Bagian, Wilayah, Kota) di RS, Lantai ?)

REGISTRASI
Nama 3 Obyek (1 detik untuk mengatakan masing-
3 masing) tanyakan klien ke 3 obyek setelah anda telah
mengatakan. Beri 1 point untuk tiap jawaban yang benar,
kemudian ulangi sampai ia mempelajari ke 3 nya
jumlahkan percobaan & catat. Percobaan :
……………………
PERHATIAN & KALKULASI
Seri 7's ( 1 point tiap benar, berhenti setelah 5 jawaban,
5 berganti eja kata ke belakang) ( 7 kata dipilih eja dari
belakang)
MENGINGAT
3 Minta untuk mengulangi ke 3 obyek diatas, beri 1 point
untuk tiap kebenaran.
BAHASA
Nama pensil & melihat (2 point)
9 Mengulang hal berikut tak ada jika ( dan atau tetapi) 1
point

30 Nilai Total

KETERANGAN :

Mengkaji Tingkat Kesadaran klien sepanjang Kontinum :

Composmentis, Apatis, Somnolens, Suporus, Coma.

Nilai Maksimum 30 (Nilai 21 / kurang indikasi ada kerusakan kognitif  perlu

penyelidikan lanjut)

INVENTARIS DEPRESI BECK

(Penilaian Tingkat Depresi Lansia dari Beck & Decle, 1972)

Nama Klien : Tn/Ny….…………………. Tanggal : ……………..

Jenis Kelamin : L / P Umur : ….Tahun TB/BB : … cm/ …. Kg
Agama : ……………………………. Gol Darah : ……………….
Pendidikan : SD/SMP/SMA/PT
Alamat : Jl………….……………….
Nama : …………………………….
Pewawancara

SKORE URAIAN
A KESEDIHAN
3 Saya sangat sedih/tidak bahagia, dimana saya tidak dapat menghadapinya
2 Saya galau/sedih sepanjang waktu dan tidak dapat keluar darinya
1 Saya merasa sedih/galau
0 Saya tidak merasa sedih

B PESIMISME
3 Merasa masa depan adalah sia-sia & sesuatu tidak dapat membaik
2 Merasa tidak punya apa-apa & memandang ke masa depan
1 Merasa kecil hati tentang masa depan
0 Tidak begitu pesimis / kecil hati tentang masa depan

C RASA KEGAGALAN
3 Merasa benar-benar gagal sebagai orang tua (suami/istri)
2 Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat kegagalan
1 Merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Tidak merasa gagal

D KETIDAK PUASAN
3 Tidak puas dengan segalanya
2 Tidak lagi mendapat kepuasan dari apapun
1 Tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Tidak merasa tidak puas

E RASA BERSALAH
3 Merasa seolah sangat beuruk / tidak berharga
2 Merasa sangat bersalah
1 Merasa buruk/tidak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0 Tidak merasa benar-benar bersalah

F TIDAK MENYUKAI DIRI SENDIRI

3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri

G MEMBAHAYAKAN DIRI SENDIRI

3 Saya akan bunuh diri jika saya punya kesempatan
2 Saya punya rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
 0 Saya tidak punya pikiran tentang membahayakan diri sendiri

H MENARIK DIRI DARI SOSIAL

3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain & tidak perduli pada
mereka semuanya
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain & mempunyai sedikit
perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain

I KERAGU-RAGUAN
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik

J PERUBAHAN GAMBARAN DIRI

3 Merasa bahwa saya jelek / tampak menjijikan
2 Merasa bahwa ada perubahan yang permanen dalam penampilan
1 Saya khawatir saya tampak tua / tidak menarik & ini membuat saya tidak
menarik
0 Tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada sebelumnya

K KESULITAN KERJA
3 Tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu
1 Memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat berkerja ± sebaik-baiknya

L KELETIHAN
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya merasa lelah dari yang biasanya
0 Saya tidak merasa lebih lelah biasanya

M ANOREKSIA
3 Saya tidak lagi punya nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya sangat buruk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Nafsu makan saya tidak buruk dari biasanya

KETERANGAN :
 PENILAIAN
0-4 Depresi Tidak Ada / Minimal
5-7 Depresi Ringan
8 - 15 Depresi Sedang
16 + Depresi Berat

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

Alat Skrining Singkat Yang dapat digunakan untuk

mengkaji Fungsi Sosial lansia

Nama Klien : Tn/Ny….…………………. Tanggal : ……………..

Jenis Kelamin : L / P Umur : ….Tahun TB/BB : … cm/…. Kg
Agama : ……………………………. Gol Darah : …………
Pendidikan : SD/SMP/SMA/PT
Alamat : Jl………….…………………………

NO. URAIAN FUNGSI SKORE

1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada

keluarga (teman-teman) saya untuk ADAPTATION
membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya.
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-
teman) saya membicarakan sesuatu PARTNERSHIP
dengan saya & mengungkap- kan masalah
dengan saya
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-
teman) saya menerima & mendukung GROWTH
keinginan saya untuk melakukan
aktivitas / arah baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-
teman) saya mengekspresikan afek & AFFECTION
berespons terhadap emosi-emosi saya
seperti marah, sedih / mencintai.
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya
& saya menyediakan waktu bersama- RESOLVE
sama.
PENILAIAN :
Pertanyaan-pertanyaan yang di Jawab : TOTAL
Selalu : Skore 2
Kadang-kadang : Skore 1
Hampir Tidak Pernah : Skore 0
ANALISA DATA

No. DATA SUBYEKTIF/OBYEKTIF INTERPRESTASI MASALAH

(Sign/Symptom) (Etiologi) (Problem)
1 2 3 4

PRIORITAS MASALAH

1. …………………………………………………………………….

2. …………………………………………………………………….

3. …………………………………………………………………….

4. …………………………………………………………………….
 RENCANA TINDAKAN

No DX KEP TUJUAN/ INTERVENSI RASIONAL IMPLEMENTASI EVALUASI

KRITERIA (SOAP)
1 2 3 4 5 6 7

CATATAN PERKEMBANGAN

No. Hari/Tgl/Jam Diagnosa No Catatan Perkembangan EVALUASI Ttd/

(SOA P) Nama
1 2 3 4 5 6