Lampiran 1 : Format Pengkajian Saat Klien Masuk

Format Pengkajian Saat Klien Masuk

Pendekatan pola fungsi kesehatan menurut Gordon
(Gordon’s Functional Health Patterns)

Tanggal Masuk : ....................19 Februari 2022.............................................................

jam : ....14.12..............
Tanggal pengkajian : .........19 Februari 2022........................................................................
jam : .......14.12...........
Ruangan / Kelas : ..Tulip...............................................................................
No. Kamar : ....Tulip...........................................................................
Diagnosa Medis : .....Gea............................................................................
Diagnosa Keperawatan : ........Diare........................................................................

A. IDENTITAS
1. Nama : ................Ny.N..........................................
2. Umur : .............51 tahun.............................................
3. Jenis Kelamin : ...............Perempuan...........................................
4. Agama : ..................islam........................................
5. Suku / Bangsa : ................jawa..........................................
6. Pendidikan : .................SD.........................................
7. Pekerjaan : .......Ibu rumah tangga...................................................
8. Alamat : .............Kedung asem.............................................
9. Penanggung Jawab : ...............Anaknya...........................................

B. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Keluhan Utama :
.Pasien mengatakan diare.....................................................................................................
2. Riwayat Penyakit Sekarang : (pd nyeri;pqrst dan skala)
.Pasien mengatakan diare+/-3× sehari dengan konsistensi cair bewarna kuning dan
berampas.........................................................................................
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami diare seperti
sekarang........................................................................................................
4. Riwayat Alergi :
Alergi makanan.......................................................................................................
5. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Keluarga tidak mempunyai penyakit turunan dan
menular.......................................................................................................
6. Susunan Keluarga (genogram) :
.........................................................................................................

C. POLA FUNGSI KESEHATAN (Gordon’s Fuctional Health)

1. Pola Nutrisi / Metabolik SMRS MRS

a). Makan
 Jenis : Nasi •Nasi tim
 Porsi : Sedikit tapi sering..... ..•Sedikit
 Frekuensi : 3×/hari......................................... .•2×/hari
 Diet Khusus : Tidak ada...................................... •Tidak ada
 Makanan yang disukai : ikan,nasi,telur..........................................•Tidak ada
 Pantangan : Garam............................................ •Garam
 Nafsu Makan : Normal.......................................... •Menurun
( ) Normal () Meningkat (√ ) Menurun
( ) Mual () Muntah ( ) Stomatitis
 Keterangan : ............................................
 Kesulitan Menelan : ( ) Ya ( √) Tidak
 Gigi Palsu : ( ) Ya (√ ) Tidak
b). Minum
 Frekuensi : +6-10/hari.........................................
 Jumlah : 6-8 gelas/hari..........................................
  Jenis : Air putih........................................
Masalah keperawatan : ..........................................

2. Persepsi / penatalaksanaan Kesehatan

Merokok : Tidak Ya Jumlah <1pak/hari 1-2 pak
Alkohol : Tidak Ya Jumlah <1botol/hari 1-2 botol
Mengkonsumsi obat-obatan dijual bebas/tanpa resep : Tidak Ya
Macam : Reaksi:
Alergi (Obat, makanan, plester, cairan): Tidak Ya
Macam : Reaksi:
Harapan dirawat di Rumah Sakit/Poliklinik/Unit:
Pengetahuan tentanng Pencegahan Penyakit/masalah kesehatan saat ini:
........................................................................................................

3. Pola Istirahat Tidur

Waktu tidur : Tidak teratur............................................
Jumlah : ................-............................
Insomnia : ................-...........................
Masalah keperawatan : Waktu tidur terganggu karena terkadang terasa
mulas..........................................

4. Pola Aktivitas dan Latihan

a) Alat Bantu : Tidak menggunakan alat
bantu............................................
b) Kebersihan Diri
Mandi : ...........2........................... x/hr
Gosok Gigi : ....................2.................. x/hr
Keramas : .............1.......................... x/hr
Potong kuku : ............1........................... x/hr
c) Aktivitas sehari – hari : Masih melakukan aktivitas seperti
biasa...........................................
d) Rekreasi : ........-.....................................
e) Kemampuan perawatan diri

Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi √

Berpakaian √

Eliminasi √
Mobilisasi √
Ditempat tidur
Pindah √

Ambulasi √

Naik tangga √
Keterangan :
Skor : 0 : Mandiri
1 : Dibantu sebagian
2 : Perlu bantuan orang lain
3 : Perlu bantuan orang lain dan alat
4 : Tergantung / tidak mampu
Masalah keperawatan : ..........................................

5. Pola Eliminasi
a) BAB
 Frekuensi : 3×/hari............................................
 Konsistensi : cair dan berampas...........................................
 Warna : .kuning..........................................
 Masalah yang dirasakan : ............................................
  Ket. Lainnya : ...........................................
b) BAK
 Frekuensi : +3/4×/hari...........................................
 Masalah yang dirasakan : Tidak ada...........................................
 Ket. Lainnya : ..........-.................................
Masalah keperawatan : ..........................................

6. Pola Nilai dan Kepercayaan

a) Pelaksanaan ibadah : .Baik..........................................
b) Larangan / Pantangan agama : Tidak ada...........................................
c) Ket. Lainnya : ............-...............................
d) Pola Seksual Reproduksi : Baik.......................................

7. Pola Kognitif perceptual

a) Bicara : Normal...........................................
b) Bahasa : Baik...........................................
c) Kemampuan membaca : Baik...........................................
d) Tingkat Ansietas : ..........................................
e) Perubahan sensori : ..........................................

8. Pola Koping
a) Kehilangan perubahan yang terjadi sebelumnya :
b) Koping adaptasi yang sering dipakai :

9. Pola Peran Berhubungan

a) Status perkawinan : Kawin.........................................
b) Pekerjaan : Ibu rumah tangga.........................................
c) Kualitas bekerja : Baik.........................................
d) Hubungan dengan orang lain : Baik.........................................
e) Sistem dukungan : Dalam keluarga saling mendukung 1 sama
lain.........................................

PENGKAJIAN FISIK
Batas Normal Hasil Pemeriksaan
Tanda – Tanda Vital Tanda – Tanda Vital
Suhu 36 – 37 C, a) Suhu : 36 .................... °C
Nadi 60 – 100 x/menit, b) Nadi : ..80.................. x/menit
Tensi rata – rata 130/80 mmhg, c) Tekanan darah : 130/80 .................... mmhg
d) Respirasi rate : ....20................ x/menit
RR 16 – 24 x/menit
e) Berat badan : .....58............... Kg
f) Tinggi badan : ....156................ cm

Penginderaan
Mata Mata (Penglihatan)
Bentuk normal, Inspeksi
konjungtiva normal, 1) Bentuk mata :
Pupil bulat sama besar, (√ ) Normal ( ) Enoftalmus
Gerak bola mata normal, ( ) Eksoptalmus ( ) Lainnya
Medan penglihatan, 2) Konjungtiva
Visus 6/6, (√ ) Normal ( ) Anemik
tidak buta warna ( ) Infeksi ( ) Ikterik
3) Pupil : (√ ) Normal ( ) Menyempit
4) Gerak bola mata : ( √) Normal ( ) Menyempit
5) Visus / Ketajaman penglihatan :
6) Medan penglihatan : (√ ) Normal ( ) Menyempit
7) Buta warna :
Jenis : Tidak mengalami buta
warna..............................................................
..

Palpasi
Tekanan intra okuler : ...............................................................
 Ket. : ...............................................................................................
Hidung Hidung / Pembauan
Septum hidung ditengah, 1) Septum hidung : ....Normal......................................................
skret jernih, Sekret hidung ....
polip (-), 2) Polip
tidak ada gangguan Gangguan : Sakitar hidung
penciuman 3) penciuman bersih..............................................................
4)
: Polip(-
) ...............................................................
: Tidak ada gangguan
penciuman.......................................................
.......
Telinga Telinga / pendengaran
Lubang telinga bersih, 1) Lubang telinga : ..Bersih............................................
membran timpani terang, 2) Membran tympani ..........
tidak ada gangguan Gangguan pendengaran : .Terang............................................
pendengaran 3) ..........

:Tidak mengalami gangguan

pendengaran .....................................
..................
Mulut & Leher, Mulut dan Leher
Bibir normal, 1) Bibir :
gigi lengkap bersih, 2) Gigi Normal........................................
selaput lendir mulut 3) Selaput lendir mulut ............
lembab, 4) Lidah :
lidah normal bersih, tidak 5) Tenggorokan Bersih .........................................
ada kesulitan menelan, 6) waktu menelan ...........
kelenjar thyroid tidak Kelenjar thyroid : .lembab....................................
teraba ...............
: ..Normal...................................
...............
:Tidak kesulitan menelan.
: Tidak teraba

Pernafasan (Respiratory)
Bentuk dada simetris, Inspeksi
Sputum sedikit dan 1)
jernih, 2)
pola nafas reguler, Vokal
fremitus lapangan paru
tidak meningkat dan tidak
menurun, 3)
suara perkusi sonor,
auskultasi
suara nafas vesikuler,
suara tambahan tidak Palpasi
ada
1)
Bentuk dada :
Sekresi dan Batuk Simetris...................................................
a. Batuk
b. Sputum : .......(-)............................................
c. Warna : ...(-)................................................
Pola Nafas : ....(-)...............................................
: ...Normal..............................................
..
Tractil Fremitis / Fremitus Vokal
a) Meningkat Lokasi : Tidak
b) Menurun Lokasi meningkat.................................................
c) Lain – Lain ....
: ..Tidak
menurun..................................................
: .................-....................................

Perkusi
1) Suara perkunsi ditimbulkan : conor
Lainnya : ........................................................................

Auskultasi
 1) Auskultasi Suara nafas
a) Vesikuler di : ......................................................
b) Broncho Vesikuler : ......................................................
di
c) Bronchial di : ......................................................
2) Suara Ucapan (Vokal resonansi)
: .....................................................
3) Suara Tambahan
a) Rales, Lokasi : ............................................
b) Ronchi, Lokasi : ............................................
c) Pleural friction-rub, Lokasi : ............................................

Cardiovaskuler
Iktus cordis berada di Inspeksi
ICS 5 lebar 1 cm, Iktus cordis teraba pada :
heart rate sama dengan
nadi dengan frekuensi Palpasi
normal antara 80 – 100 1) Iktus Cordis :..........................................
x/mt reguler, 2) Frekuensi Heart rate : ........80.........................x/mnt.
auskultasi bunyi jantung Ket. : ...................................................................................
normal, tidak ada suara 3) Nadi : ............80.....................x/mnt.
tambahan Ket. : ..................................................................................

Perkusi
1) Pembesaran Jantung : ..............Normal...........................
2) Nyeri dada : ........Tidak ada
nyeri.................................

Auskultasi
(√ Normal
) Tambahan : ....................................................
() Jenis : ....................................................

Persyarafan (Neurogical)
Kesadaran compos mentis, 1) Tingkat kesadaran : ....compos
GCS 15, 2) GCS metris.....................................................
refleks bicep, tricep, patella .......
dan archilles (+), babinsky : ..................................15......................
(-), .........
koordinasi gerak baik, Mata : ................, Bicara : ................, Gerakan : ................,
kesemutan (-), Kejang (-) 3) Reflek
- Reflek bicep : ...............................(+).........................
- Reflek tricep .......
- Reflek patellat (+)
- Reflek achillese : .................................(+).......................
- Babinsky .......
- Lainnya (+)
: .................................(-
).............................

: ............................................................
...

: ............................................................
..
: ............................................................
..

Gastrointestinal
Abdomen datar,
tepi perut dan umbilicus
tidak menonjol,
bendungan pembulu darah
dikulit abdomen tidak ada,
peristaltik usus 5 –35/mnt,
nyeri umum dan nyeri
khusus tidak ada,
ascites tidak ada.
OTOT, TULANG (Musculoskeletal)
Pergerakan bebas, 1) Pergerakan sendi (ROM)
kemampuan kekuatan Kemampuan kekuatan otot kaki
otot nilai 5, 2) Kemampuan menggenggam
tidak fraktur Fraktur Lokasi
3)
Kulit (Integumen)
Warna Kulit kemerahan /
pigmentasi,
akral hangat,
turgor elastik,
krepitasi dan oedem
tidak ada
4) Koordinasi gerak : ...................Baik..................................
5) Kejang ........
6) Perasa : .............................(-
)................................
: ............................Baik.........................
.........
Inspeksi
1) Bentuk : .......Abdomen
2) Tepi perut datar ........................................................
: .................Tidak
menonjol...............................................
3) Bendungan pembulu darah vena
Abdomen : ......Tidak
Arah Alirannya ada........................................................
: ..............................................................
Auskultas
1) Bunyi peristaltic usus : .......5-35................................... X/mnt
Palpasi
1) Palpasi umum
( ) Tidak ada nyeri : ....Tidak
( ) Nyeri umum, lokasi ada................................
( ) Massa atau benjolan, lokasi : ........Tidak
ada............................
: ....................................
2) Palpasi Khusus
a) Pembesaran hepar : ....................................
b) Pembesaran Lien : ....................................
c) Titik Mc. Burney : ....................................
Perkusi
1) Ascites : ........Tidak
ada............................
: .....Pergerakan
bebas.....................................
...
: ......................5....................
...
4)
: .........Tidak
fraktur..................................
: ............................................
.
1) Warna kulit : ............................................
2) Akral ..
3) Turgor : .......Hangat.........................
4) Krepitasi ..............
5) Oedeme : .............Elestik....................
.............
: ...................Tidak
ada...........................
: ......................Tidak
ada........................
 Sistem reproduksi
1. Wanita
- Payudara (putting, areola mammae, besar, perbandingan kiri dan kanan)
- Labia mayora dan minora :
- Keadaan hymen :
- Haid pertama :
- Siklus haid :
2. Laki – laki
- Keadaan gland penis (urethra) :
- Testis (Sudah turun / belum) :
- Pertumbuhan rambut (kumis, janggut, ketiak)
- Pertumbuhan jakun :
- Perubahan suara :

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium Tidak terkaji
Photo Tidak terkaji

USG
Lain –lain

D. TERAPI
............menganjurkan pemberian obat untuk mengatasi
diare........................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

ANALISA DATA

No Data Penyebab Masalah

DS: pasien mengatakan BAB cair Virus,parasit,bakteri Diare (D.0020)
+3×/hari sejak 4 hari yang lalu dengan Mikroorganisme
konsistensi BAB |
Cair bewarna kuning dan berampas Infeksi pada sel
|
Berkembang di usus
|
DO: Hipersekresi cair dan
-Pasien tampak lemas Elektrolit
-TTV |
•S:36°C Isi rongga usus
•RR:20×/mnt berlebihan
•TD:130/80 |
•N:80 Diare

PRIORITAS MASALAH

TANGGAL
DIAGNOSA Nama
NO
KEPERAWATAN Perawat
Ditemukan Teratasi
 Diare berhubungan dengan 19 Februari 2022
Proses infeksi,inflamasi di
usus

RENCANA KEPERAWATAN

Tgl Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

Diare berhubungan dengan Setelah di Manajemen

proses infeksi,inflamasi di usus anjurkan 1× Diare
diharapkan diare (I.03101)
pada pasien O:Identifikasi
teratasi dengan penyebab diare
kriteria hasil: T:Berikan
-kontrol asupan cairan
pengeluaran oral
fases E:Anjurkan
Membaik makan porsi
-Konsistensi kecil dan sering
fases secara bertahap
Membaik K: kolaborasi
-Frekuensi Pemberian
defekasi obat
Membaik Antimotilitas
-Paristaltik usus
Membaik
(L.04033)

TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN

No Tgl. Tgl. Catatan
Tindakan TT TT
dx Jam Jam Perkembangan
19 -BNSP (bina S.Pasien mengatakan
Februari hubungan BAB cair berampas
2022 Saling percaya) +3/hari
-Mengidentifikasi
tanda dan gejala O:s:36
Penyebab diare RR:20×/menit
-Memberikan N:80×/menit
asupan TD:130/80mmHg
Cairan oral
-Menganjurkan
makan porsi kecil A:.Masalah teratasi
dan sering secara Sebagian
bertahap
-Melakukan P: Tindakan lanjutan
kolaborasi
pemberian obat I:-kolaborasi
antimotilitas pemberian
Obat mengatasi diare
(leo peramide)
- mengukur TTV