BAB II

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

A. Identitas Klien
Nama :Ny.M.................................. No. RM :NO1098.......................
Usia :18......... tahun Tgl. Masuk :12 maret 2020.............
Jenis kelamin :perempuan........................ Tgl. Pengkajian :12 maret 2020.............
Alamat :jln. Delima no. 14............... Sumber informasi :pasien..........................
No. telepon :08123456789.................... Nama klg. dekat yg bisa dihubungi:ibu pasien
Status pernikahan :belum menikah.................. .....................................
Agama :islam.................................. Status :sudah menikah............
Suku :jawa................................... Alamat : jln. Delima no. 14........
Pendidikan :sma................................... No. telepon :08912348934..............
Pekerjaan :pelajar............................... Pendidikan :smp.............................
Lama berkerja :4 tahun.............................. Pekerjaan :ibu rumah tangga.........

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama
a. Saat MRS : px mengeluh sudah 5 hari panas badan tidak turun………………..
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
b. Saat Pengkajian : px mengatakan bahwa dia mengeluh panas serasa di siram air panas
………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………….

2. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Selama dirumah klien sudah mengalami panas badan selama 5 hari terutama pada malam hari, dan
mengalami mual , karena sudah mengalami panas lebih dari 4 hari keluarga memutuskan untuk
membawa px ke Rs. Cakra Husada Turen. Klien langsung di bawa ke poli umum dan dipriksa oleh
dokter, lalu dokter menyarankan melakukan pemeriksaan lab karena trombosit turun, maka klien harus
di rawat. Klien juga mengalami mual muntah 5 kali, klien juga tidak nafsu makan, dia hanya makan 1
sendok diruang perawatan, dan jarang berkemih.
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
C. Riwayat Kesehatan Terdahulu
1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : tidak pernah mengalami kecelakaan
b. Operasi (jenis & waktu) : tidak pernah menjalani operasi
c. Penyakit:
 Kronis :tidak ada.........................................................................................
.........................................................................................................
.........................................................................................................

 Akut :tidak ada.........................................................................................

d. Terakhir masuk RS : 2 desember 2020..................................................
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Tipe Reaksi Tindakan
Tidak ada.................................... tidak ada................................ tidak ada...........................
.................................................... .............................................. .........................................
3. Imunisasi:
( ) BCG ( ) Hepatitis
( ) Polio ( ) Campak
( ) DPT ( ) lengkap
4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok tidak ada.................... tidak ada.......................... tidak ada..................
Kopi tidak ada.................... tidak ada.......................... tidak ada..................
Alkohol tidak ada.................... tidak ada.......................... tidak ada..................

5. Obat-obatan yg digunakan:
Jenis Lamanya Dosis
Tidak ada.................................... tidak ada................................ tidak ada...........................
.................................................... .............................................. .........................................

D. Riwayat Keluarga
Ayahnya mempunyai riwayat penyakit hipertensi.
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

GENOGRAM
 PX
X

meninggal garis keturunan

laki laki tinggal satu rumah

perempuan garis pernikahan

PX

pasien

E. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
 Kebersihan bersih............................................. bersih.....................................
 Bahaya kecelakaan resiko rendah................................. resiko rendah..........................
 Polusi sepedah motor............................... sepedah motor.......................
 Ventilasi baik................................................ baik.........................................
 Pencahayaan baik................................................ baik.........................................

F. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit
 Makan/minum mandiri........................................ di bantu................................
 Mandi mandiri........................................ di bantu................................
 Berpakaian/berdandan mandiri........................................ di bantu................................
 Toileting mandiri........................................ mandiri.................................
 Mobilitas di tempat tidur mandiri........................................ mandiri.................................
 Berpindah mandiri........................................ mandiri.................................
  Berjalan mandiri........................................ dibantu.................................
 Naik tangga mandiri........................................ di bantu................................

G. Pola Nutrisi Metabolik

Rumah Rumah Sakit
 Jenis diit/makanan TKTP..................................... TKTP................................
 Frekuensi/pola 3x sehari................................ 3x sehari...........................
 Porsi yg dihabiskan set piring................................ 1 sendok...........................
 Komposisi menu nasi, sayur, lauk.................... nasi, lauk, sayur, buah......
 Pantangan tidak ada................................ tidak ada...........................
 Napsu makan baik....................................... menurun...........................
 Fluktuasi BB 6 bln. terakhir 45 kg..................................... 43 kg.................................
 Jenis minuman air putih................................. air putih.............................
 Frekuensi/pola minum 5x/hari................................... 3X/ hari.............................
 Gelas yg dihabiskan 1 gelas................................... 1 gelas..............................
 Sukar menelan (padat/cair) tidak ada................................ tidak ada...........................
 Pemakaian gigi palsu (area) tidak ada................................ tidak ada...........................
 Riw. masalah penyembuhan luka tidak ada................................ tidak ada...........................

H. Pola Eliminasi
Rumah Rumah Sakit
 BAB:
- Frekuensi/pola 1x/ hari........................................ belum BAB.........................
- Konsistensi lembek........................................ tidak ada............................
- Warna & bau kuning feses & bau khas............. tidak ada............................
- Kesulitan tidak ada..................................... tidak ada............................
- Upaya mengatasi tida ada....................................... tidak ada............................
 BAK:
- Frekuensi/pola 5x/ hari........................................ 2x/ hari...............................
- Konsistensi cair.............................................. cair.....................................
- Warna & bau kuning & bau khas....................... kuning & bau khas.............
- Kesulitan tidak ada..................................... tidak ada............................
- Upaya mengatasi tidak ada..................................... tidak ada............................
I. Pola Tidur-Istirahat
Rumah Rumah Sakit
 Tidur siang:Lamanya 1 jam..................................... 3 jam....................................
- Jam …s/d… 13.00-14.00.......................... 13.00-15.00........................
- Kenyamanan stlh. tidur merasa segar........................ terasa lemas.......................
 Tidur malam: Lamanya 8 jam..................................... 8 jam....................................
- Jam …s/d… 21.00-05.00.......................... 20.00-05.00........................
- Kenyamanan stlh. tidur merasa segar........................ merasa lemas.....................
- Kebiasaan sblm. tidur mendengarkan musik........... mendengarkan musik.........
- Kesulitan tidak ada............................... tidak ada.............................
- Upaya mengatasi tidak ada............................... tidak ada.............................

J. Pola Kebersihan Diri

Rumah Rumah Sakit
 Mandi:Frekuensi 2x/hari sekali............................ seka 1x/hari......................
- Penggunaan sabun menggunakan sabun.............. tdak menggunakan sabun
 Keramas: Frekuensi 2x/hari...................................... tidak keramas...................
- Penggunaan shampoo menggunakan shampo........... tidak ada..........................
 Gosok gigi: Frekuensi 2x/hari...................................... 2x/hari...............................
- Penggunaan odol menggunakan odol................. menggunakan odol..........
 Ganti baju:Frekuensi 1x/hari...................................... 1x/hari...............................
 Memotong kuku: Frekuensi 1x/minggu................................ 1x/minggu.........................
 Kesulitan tidak ada.................................. tidak ada...........................
 Upaya yg dilakukan tidak ada.................................. tidak ada...........................

K. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: (√) sendiri ( ) dibantu orang lain, sebutkan,.............................
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll):......
…………………………tidak ada……………………………………………………………………………
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: mendengarkan musik.....................
4. Harapan setelah menjalani perawatan: sembuh dan bias bersekolah lagi................................
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: tidak bisa melakukan aktivitas belajar seperti biasa.......

L. Konsep Diri
1. Gambaran diri: mata.................................................................................................................
2. Ideal diri:lebih kurus..................................................................................................................
3. Harga diri: harga diri puas.........................................................................................................
 4. Peran: puas dalam menjalani peran..........................................................................................
5. Identitas diri puas sebagai perempuan......................................................................................

M. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga : anak....................................................................................................
2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan: ibu
......................................................................................................................................................
3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan pasangan
( v ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak
( ) Lain-lain sebutkan,.................................................................
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS:tidak ada..........
.................................................................................................................................................
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: tidak ada.......................................................................

N. Pola Komunikasi
1. Bicara: (v) Normal ( )Bahasa utama:............................
( ) Tidak jelas ( ) Bahasa daerah:...........................
( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian:......................
( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain( ) Afek:............................................
2. Tempat tinggal:
( ) Sendiri
() Kos/asrama
( v ) Bersama orang lain, yaitu:orang tua...................................................................................

3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut: islam................................................................................................
b. Pantangan & agama yg dianut:memakan babi minum khamr mencuri.................................
c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 (v ) Rp. 1 juta – 1.5 juta
( ) Rp. 250.000 – 500.000 ( ) Rp. 1.5 juta – 2 juta
( ) Rp. 500.000 – 1 juta ( ) > 2 juta
O. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: (v) tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan:
( ) perhatian ( ) sentuhan ( ) lain-lain, seperti, tidak ada......................................

P. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): sholat 5 waktu..........
..................................................................................................................................................
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: tidak ada......................................
 4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: tidak ada............................

Q. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum: px terpasang infus RL 4 tpm, terlihat lemas dan lemah.................................

..................................................................................................................................................
 Kesadaran:Apatis, GCS : 13.................................................................................................
 Tanda-tanda vital: - Tekanan darah :100/60 mmHg - Suhu :38,0 oC
- Nadi :90 x/menit - RR :24 x/menit
 Tinggi badan: 170 cm....................... Berat Badan:23 ...................kg
2. Kepala & Leher
a. Kepala:
Bentuk kepala : homosepal, warna rmabut : hitam, distribusi rambut : merata, kutu (-),
ketombe (-), nyeri tekan (-), bentuk wajah : oval, Massa : (-), luka (-).........................
b. Mata:
Bentuk mata : simetri, ukuran pupil 2mm, ukuran isokor, warna iris : coklat, sklera
ikterik (-), konjungtiva anemis (-), juling (-), palpebral = edema (-), nyeri tekan (-)
c. Hidung:
Septum (+), simetris (+), massa (-), polip (-), pilek (-), nyeri tekan (-), edema (-)

d. Mulut & tenggorokan:

Warna bibir kemerahan, gigi 32, berlubang (+) premolar, karang gigi (-), gusi bengkak
(-), lesi (-), sariawan (-), lidah putih, mukosa bibir kering, uvula normal................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
e. Telinga:
Simetri (+), nyeri tekan (-), massa (-), luka (-), serumen lembek, telinga bersih......
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
f. Leher:
Inspeksi : lesi (-), vena jugularis (tdk kelihatan), kulit : normal, berwarna coklat,
Palpasi : nyeri tekan (-), pembesaran tyroid (-), trakea normal.............................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
3. Thorak & Dada:
 Jantung
- Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat....................................................................................
.........................................................................................................................................
 - Palpasi: nyeri tekan (-).....................................................................................................
.........................................................................................................................................
- Perkusi: batas jantung normal, kardio megali (-)..............................................................
.........................................................................................................................................
- Auskultasi: bunyi jantung 1 & 2 (lup-dup) mur-mur jantung (-).........................................
.........................................................................................................................................
 Paru
- Inspeksi: pengembangan paru-normal, lesi (-), massa (-), naik turun paru (sama)..........
.........................................................................................................................................
- Palpasi: simetri (+), benjolan (-), nyeri tekan (-), pembesaran limfe (-), vocal fremitus normal
.........................................................................................................................................
- Perkusi: suara paru sonor, redup (+), pekak (-)................................................................
.........................................................................................................................................
- Auskultasi: suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan................................
.........................................................................................................................................
4. Payudara & Ketiak
Pembesaran kelenjar limfe (-), massa (-), warna abu-abu, nyeri tekan (-).........................
5. Punggung & Tulang Belakang
Simetris (+), luka (-), nyeri tekan (-).................................................................................

6. Abdomen
 Inspeksi: bentuk perut flat, simetris (+), luka (-), warna coklat, ............................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
 Auskultasi: bising usus 1x/ menit..........................................................................................
.............................................................................................................................................
 Palpasi: nyeri tekan (-)........................................................................................................,
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
 Perkusi: suara abdomen tympani kecuali di hati suaranya pekak.........................................
.............................................................................................................................................
7. Genetalia & Anus
 Inspeksi: tidak terkaji............................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
 Palpasi: nyeri tekan (-)..........................................................................................................
8. Ekstermitas
 Atas:jari-jari clubbed finger (-), nyeri takan (-), ataksia (-), spasme otot (-), paralisis (-), atrofi (-),
hipertrofi (-), kontraktur (-).....................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
  Bawah: clubbed fingers (-), nyeri tekan (-), ataksia (-), spasme otot (-), paralisis (-), atrofi (-),
hipertrofi (-), kontraktur (-).....................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
9. Sistem Neorologi
Kejang (-), tremor (-), paralisis (-), diplegia (-), reflek superfisial normal, reflek tendon : (bisep,
trisep, patela, achiles) normal, kekuatan otot 5, kualitatif : compos mentis, kuantitatif : 4-5-6........
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
10. Kulit & Kuku
 Kulit: warna : coklat, nyeri tekan (-), lesi (-), turgor <2 dtk, dermatitis (-), melanoma (-), macula
papula (-), vesikel (-), komedo (+), acne (+), panu (-)...........................................................
………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………...
 Kuku: pengisian kapiler 2 dtk, sianosis (-), ikterik (-), warna pink…………
…………………………………………………………………………………..…………………….
…………………………………………………………………………………………………………

R. Hasil Pemeriksaan Penunjang

Tanggal hasil pemeriksaan lab : 12 maret 2020

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal

HEMATOLOGI RUTIN
Leukosit 4,4 ribu/µL 5-10
Hemoglobin 13,7 g/dL 12-16
Hematocrit 48,3 % 40-45
Trombosit 120 ribu/ µL 150-400

S. Terapi
Cairan infus Ringer Laktat 30gtt/ menit..........................................................................................
Ceftriaxone (termasuk golongan sefalosporin/antibiotika belaktam) injeksi 2x1 gr(iv)....................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
 ......................................................................................................................................................

T. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

Px menganggap penyakitnya disebabkan oleh gigitan nyamuk karena didukung adanya musim hujan
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

U. Kesimpulan
Px terdiagnosa dengue hemoragi fever dengan pemeriksaan penunjang penurunan trombosit dan
peningkatan hemotokrit. Px juga mengalami hipertermi dengan suhu 380c mengalami penurunan
volume cairan ditandai dengan muntah 5x ....................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

V. Perencanaan Pulang
 Tujuan pulang: pengobatan rawat jalan....................................................................................
 Transportasi pulang: mobil pribadi............................................................................................
 Dukungan keluarga: menjenguk dan menjaga px.....................................................................
 Antisipasi bantuan biaya setelah pulang: tidan ada...................................................................
 Antisipasi masalah perawatan diri setalah pulang: tidak ada.....................................................
 Pengobatan: belum ditentukan……………………………………………………….
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
 Rawat jalan ke: rumah……………………………………………………….
..................................................................................................................................................
 Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah: belum ditentukan.....................................................
.............................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
 Keterangan lain: tidak ada………………………………………………………...

.......................,..............................
Perawat Pelaksana
 (.....................................................)

FORMAT PENGELOMPOKAN DATA

Kategori dan Subkategori Data Subyektif dan Obyektif

Fisiologis Respirasi
S: px mengatakan, sedikit
sesak. Namun tidak
menggangu
O: RR : 24x/ mnit
1. Suara nafas vesikuler
2. Suara paru sonor
3. Pengembangan paru
normal

Sirkulasi
S: px mengatakan tidak ada
masalah dalam system
sirkulasi nya
O:
1. nadi : 90x/ menit
2. TD : 110/60 mmhg
3. Bunyi jantung 1 &2
terdengar
4. Kardiomegali (-)
5. Ictus cordis tidak
terlihat

Nutrisi dan Cairan

S: px mengatakan kurang
nafsu makan , nafsu makan
menurun karena mual
O:
1. Berat badan 43 kg
2. Tinggi badan 170 cm
3. BMI : 14,8 (kurang
gizi)
 4. Ferkuensi pola makan
3 x sehari, pasien
hanya makan satu
sendok
5. Frekuensi minum 3
liter / hari

Eliminasi
S: px mengatakan tidak ada
masalah dalam BAB
O:
1. Perkusi perut : timpani
2. Tidak ada masa
3. Tidak ada hemoroid

Aktivitas dan Istirahat S: px mengatakan kadang

insomnia. Px melakukan
segala hal secara mandiri
O:
1. kesadaran apatis
2. kekuatan otot (5-5-5)
3. px terlihat kelelahan
lemas
4. tidur siang 1 jam
5. tidur malam 9 jam
Neurosensori
S: px mengatakan tidak ada
masalah syaraf
O:
1. kesadaran apatis (13)
2. reflek ( bisep,
trisep,achiles,dan
patella) normal
3. spasme otot (-)
4. atrofi (-)
5. paralisis(-)
6. kontraktur (-)
Reproduksi dan Seksualitas
S: px mengatakan tidak
memiliki masalah pada
sesualitas
O:
1. Tidak ada hemoroid
2. Tidak ada nyeri tekan

Psikologis Nyeri dan Kenyamanan

S: px mengatakan tidak
merasakan nyeri hanya mual
saja dan badannya panas
O:
1. Px terlihat lemas
2. Tidak ada nyeri saat
palpasi

Integritas Ego
S: px mengatakan tidak ada
masalah terkait koping strees
O:
1. px tidak terlihat dis
 orientasi
2. px terlihat bahagia

Pertumbuhan dan Perkembangan

S: px megatakan tidak
memiliki masalah dalam
pertumbuhan dan
perkembangan
O:
1. psikologi pasien stabil
2. umur 18 th
3. tinggi badan 170 cm

Perilaku Kebersihan Diri

S: px mengatakan dia sangat
menjaga kebersiahan diri. Px
di seka 1 x sehari, oleh
keluarganya dan kalua
dirumah dia menggunakan
sabun dan sampo saat mandi,
meggsosk gigi 2 x sehari.
O: px terlihat wangi, bersih
dan rapi

Penyuluhan dan Pembelajaran

S: px mengatakan bahwa dia
mengetahui penyakitnya
melalui internet
O: px saat di tanya tentang
dhf px bisa menjawab,

Relasional Interaksi Sosial

S: px mengatakan kesulitan
menjalani hubungan dengan
sanak saudara,
O: px tinggal bersama orang
tua. Terlihat orang tuanya juga
sangat menjaganya

Lingkungan Keamanan dan Proteksi S: px mengatakan bahwa

tempat tinggalnya sudah
terasa aman
O:
1. Ventilasi baik
2. Bahaya kecelakaan
rendah
3. Kebersihan : bersih
4. Pencahayaan baik
5. Polusi asap kendaraan

FORMAT ANALISA DATA

Data Subyekfir dan Obyektif Analisis Data Masalah Keperawatan
Nyamuk aedes aigepty Hipertermi berhubungan
S: px mengatakan badan dengan proses penyakit
panas ditandai dengan suhu tubuh
meningkat
O: Respon antigen-antibodi
1. Kulit terasa hangat
2. Takikardia
3. Suhu : 38 0C
4. TD : 110/60 mmhg Merangsang sel-sel monosit,
5. Turgor <2 dtk eosinofel neotrofil dan
6. N : 90 x/menit makrofag untuk mengeluarkan
zat-zat virogen endogen

Impuls disampaikan ke
hipotalamus bagian
termoregulator melalui ductus
thoraticus

Sel poin suhu meningkat

Suhu tubuh meningkat

Gangguan rasa nyaman

peningkatan suhu tubuh

S: px mengatakan merasa Virus dengue Hypovolemia berhubungan

lemas dengan peningkatan
permebilitas kapiler ditandani
O: dengan hematocrit meningkat
7. TD : 110/60 mmhg Reaksi antigen-antibodi dan kondisi px melemah
8. Turgor <2 dtk
9. N : 90 x/menit
10. Hematocrit : 48,3 %
11. Membrane mukosa Merangsang aktivitas
kering komplomen dari jaringan
12. Volume urine menurun tubuh
13. Nadi teraba lemah
14. Suhu tubuh meningkat

C3a-C5a

Peningkatan permeabilitas
pembuluh darah

Perpindahan cairan dari

dalam pembuluh darah ke
intertitas jaringan
Kolom Analisis Data diisi bagan (patofisiologi) yang menggambarkan penyebab/ faktor risiko sampai
terjadi masalah keperawatan

FORMAT PRIORITAS DIAGNOSA

No Diagnosa Keperawatan
1 Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit ditandai dengan suhu tubuh meningkat
2 Hypovolemia berhubungan dengan peningkatan permebilitas kapiler ditandani dengan
hematocrit meningkat dan kondisi px melemah
3 Resiko deficit nutrisi ditandai dengan keengganan unutk makan karena mual