LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. SE DENGAN HIPERTENSI DI IRNA 3A

RS PRIMA HUSADA MALANG

OLEH:
DHORA PUTRI MERYDA
1801100515

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KENDEDES MALANG

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

2020
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Pada Ny. Se

Dengan Hipertensi Di Ruang Irna 3a RS Prima Husada Malang

Mengetahui,

Pembimbing Lahan Pembimbing Institusi

Ns. Fellianus Basa Hokon, S. Kep Ns. Putu Sintya Arlinda A, M. Kep
NIDN. 0711018807

Mahasiswa

Dhora Putri Meryda

NIM. 1801100515
 LAPORAN PENDAHULUAN
HIPERTENSI

A. Konsep Dasar Teori Hipertensi

1. Definisi Hipertensi

Hipertensi adalah suatu keadaan ketika seseorang mengalami

peningkatan tekanan darah diatas normal atau peningkatan abnormal secara

terus menerus lebih dari suatu periode, dengan tekanan sistolik diatas 140

mmHg dan tekanan diastolik diatas 90mmHg. (Aspiani, 2014)

2. Etiologi Hipertensi

Berdasarkan penyebabnya hipertensi terbagi menjadi dua golongan

menurut (Aspiani, 2014) :

a. Hipertensi primer atau hipertensi esensial

Hipertensi primer atau hipertensi esensial disebut juga hipertensi idiopatik

karena tidak diketahui penyebabnya. Faktor yang memengaruhi yaitu :

(Aspiani, 2014)

1) Genetik

Individu yang mempunyai riwayat keluarga dengan hipertensi, beresiko tinggi

untuk mendapatkan penyakit ini. Faktor genetik ini tidak dapat dikendalikan,

jika memiliki riwayat keluarga yang memliki tekanan darah tinggi.

2) Jenis kelamin dan usia

Laki - laki berusia 35- 50 tahun dan wanita menopause beresiko tinggi untuk

mengalami hipertensi. Jika usia bertambah maka tekanan darah

 meningkat faktor ini tidak dapat dikendalikan serta jenis kelamin laki–laki lebih

tinggi dari pada perempuan.

3) Diet

Konsumsi diet tinggi garam secara langsung berhubungan dengan

berkembangnya hipertensi. Faktor ini bisa dikendalikan oleh penderita dengan

mengurangi konsumsinya, jika garam yang dikonsumsi berlebihan, ginjal yang

bertugas untuk mengolah garam akan menahan cairan lebih banyak dari pada

yang seharusnya didalam tubuh. Banyaknya cairan yang tertahan menyebabkan

peningkatan pada volume darah. Beban ekstra yang dibawa oleh pembuluh

darah inilah yang menyebabkan pembuluh darah bekerja ekstra yakni adanya

peningkatan tekanan darah didalam dinding pembuluh darah dan menyebabkan

tekanan darah meningkat.

4) Berat badan

Faktor ini dapat dikendalikan dimana bisa menjaga berat badan dalam keadaan

normal atau ideal. Obesitas (>25% diatas BB ideal) dikaitkan dengan

berkembangnya peningkatan tekanan darah atau hipertensi.

5) Gaya hidup

Faktor ini dapat dikendalikan dengan pasien hidup dengan pola hidup sehat

dengan menghindari faktor pemicu hipertensi yaitu merokok, dengan merokok

berkaitan dengan jumlah rokok yang dihisap dalam waktu sehari dan dapat

menghabiskan berapa putung rokok dan lama merokok berpengaruh dengan

tekanan darah pasien. Konsumsi alkohol yang sering, atau berlebihan dan terus

menerus dapat meningkatkan tekanan darah pasien sebaiknya jika memiliki

tekanan darah tinggi pasien diminta untuk

 menghindari alkohol agar tekanan darah pasien dalam batas stabil dan pelihara

gaya hidup sehat penting agar terhindar dari komplikasi yang bisa terjadi.

b. Hipertensi sekunder

Hipertensi sekunder terjadi akibat penyebab yang jelas.salah satu contoh

hipertensi sekunder adalah hipertensi vaskular rena, yang terjadi akibat stenosi

arteri renalis. Kelainan ini dapat bersifat kongenital atau akibat

aterosklerosis.stenosis arteri renalis menurunkan aliran darah ke ginjal sehingga

terjadi pengaktifan baroreseptor ginjal, perangsangan pelepasn renin, dan

pembentukan angiostenin II. Angiostenin II secara langsung meningkatkan

tekanan darah dan secara tidak langsung meningkatkan sintesis andosteron dan

reabsorbsi natrium. Apabila dapat dilakukan perbaikan pada stenosis,atau

apabila ginjal yang terkena diangkat,tekanan darah akan kembali ke normal

(Aspiani, 2014).

3. Patofisiologi

Tekanan arteri sistemik adalah hasil dari perkalian cardiac output (curah

jantung) dengan total tahanan prifer. Cardiac output (curah jantung) diperoleh

dari perkalian antara stroke volume dengan heart rate (denyut jantug).

Pengaturan tahanan perifer dipertahankan oleh sistem saraf otonom dan

sirkulasi hormon. Empat sistem kontrol yang berperan dalam mempertahankan

tekanan darah antara lain sistem baroreseptor arteri, pengaturan volume cairan

tubuh, sistem renin angiotensin dan autoregulasi vaskular (Udjianti, 2010).

Mekanisme yang mengontrol konstriksi dan relaksasi pembuluh darah terletak

di vasomotor, pada medula diotak. Pusat vasomotor ini bermula pada

saraf simpatis, yang berlanjut ke bawah korda spinalis dan keluar dari kolumna

medulla spinalis ganglia simpatis di toraks dan abdomen. Rangsangan pusat

vasomotor dihantarkan dalam bentuk implus yang bergerak kebawah melalui

sistem saraf simpatis ke ganglia simpatis. Titik neuron preganglion melepaskan

asetilkolin, yang akan merangsang serabut saraf paska ganglion ke pembuluh

darah, dimana dengan dilepaskannya noreepineprin mengakibatkan konstriksi

pembuluh darah (Padila, 2013).

Berbagai faktor seperti kecemasan dan ketakutan dapat mempengaruhi respon

pembuluh darah terhadap rangsangan vasokontriksi. Individu dengan hipertensi

sangat sensitif terhadap norepinefrin, meskipun tidak diketahui dengan jelas

mengapa hal tersebut bisa terjadi (Padila, 2013). Meski etiologi hipertensi

masih belum jelas, banyak faktor diduga memegang peranan dalam genesis

hiepertensi seperti yang sudah dijelaskan dan faktor psikis, sistem saraf, ginjal,

jantung pembuluh darah, kortikosteroid, katekolamin, angiotensin, sodium, dan

air (Syamsudin, 2011).

Sistem saraf simpatis merangsang pembuluh darah sebagai respon rangsang

emosi, kelenjar adrenal juga terangsang, mengakibatkan tambahan aktivitas

vasokontriksi. Medulla adrenal mensekresi epinefrin, yang menyebabkan

vasokontriksi. Korteks adrenal mensekresi kortisol dan steroid lainnya, yang

dapat memperkuat respon vasokonstriktor pembuluh darah (Padila, 2013).

Vasokonstriksi yang mengakibatkan penurunan aliran keginjal, menyebabkan

pelepasan rennin. Rennin merangsang pembentukan angiotensin I yang

kemudian diubah menjadi angiotensin II, suatu vasokonstriktor kuat, yang pada

gilirannya merangsang sekresi aldosteron oleh korteks adrenal. Hormon ini

 menyebabkan retensi natrium dan air oleh tubulus ginjal, menyebabkan

peningkatan volume intra vaskuler. Semua faktor ini cendrung mencetuskan

keadaan hipertensi (Padila, 2013).

4. Tanda dan Gejala Hipertensi

Tanda dan gejala utama hipertensi adalah (Aspiani, 2014) menyebutkan gejala

umum yang ditimbulkan akibat hipertensi atau tekanan darah tinggi tidak sama

pada setiap orang, bahkan terkadang timbul tanpa tanda gejala. Secara umum

gejala yang dikeluhkan oleh penderita hipertensi sebagai berikut:

a. Sakit kepala

b. Rasa pegal dan tidak nyaman pada tengkuk

c. Perasaan berputar seperti tujuh keliling serasa ingin jatuh

d. Berdebar atau detak jantung terasa cepat

e. Telinga berdenging yang memerlukan penanganan segera

Menurut teori (Brunner dan Suddarth, 2014) klien hipertensi mengalami nyeri

kepala sampai tengkuk karena terjadi penyempitan pembuluh darah akibat dari

vasokonstriksi pembuluh darah akan menyebabkan peningkatan tekanan

vasculer cerebral, keadaan tersebut akan menyebabkan nyeri kepala sampe

tengkuk pada klien hipertensi.

5. Klasifikasi Hipertensi

Menurut (WHO, 2018) batas normal tekanan darah adalah tekanan darah

sistolik kurang dari 120 mmHg dan tekanan darah diastolik kurang dari 80

mmHg. Seseorang yang dikatakan hipertensi bila tekanan darah sistolik lebih

dari 140 mmHg dan tekanan diastolik lebih dari 90 mmHg.

 Tabel 1
Klasifikasi Tekanan Darah pada Orang Dewasa Sebagai Patokan
dan Diagnosis Hipertensi (mmHg)
Kategori Tekanan darah
Sistolik Diastolik
Normal < 120 mmHg <80
mmHg
Prehipertensi 120-129 mmHg <80
mmHg
Hipertensi 130-139 mmHg 80-89
stage I mmHg
Hipertensi ≥ 140 mmHg ≥ 90
stage II mmHg
(Sumber : American Heart Association, Hypertension Highlights 2018 : Guideline For The
Prevention, Detection, Evaluation And Management Of High Blood Pressure In Adults
2013)

Klasifikasi hipertensi berdasarkan penyebabnya yaitu hipertensi primer dan

hipertensi sekunder (Aspiani, 2014). Hipertensi primer adalah peningkatan

tekanan darah yang tidak diketahui penyebabnya. Dari 90% kasus hipertensi

merupakan hipertensi primer. Beberapa faktor yang diduga berkaitan dengan

berkembangnya hipertensi primer adalah genetik, jenis kelamin, usia, diet,

berat badan, gaya hidup. Hipertensi sekunder adalah peningkatan tekanan darah

karena suatu kondisi fisik yang ada sebelumnya seperti penyakit ginjal atau

gangguan tiroid. Dari 10% kasus hipertensi merupakan hipertensi sekunder.

Faktor pencetus munculnya hipertensi sekunder antara lain: penggunaan

kontrasepsi oral, kehamilan, peningkatan volume intravaskular, luka bakar dan

stres (Aspiani, 2014).

6. Komplikasi

Tekanan darah tinggi bila tidak segera diobati atau ditanggulangi, dalam jangka

panjang akan menyebabkan kerusakan ateri didalam tubuh sampai organ yang

mendapat suplai darah dari arteri tersebut.

Komplikasi yang dapat terjadi pada penderita hipertensi yaitu : (Aspiani,

2014)

a. Stroke terjadi akibat hemoragi disebabkan oleh tekanan darah tinggi di otak

dan akibat embolus yang terlepas dari pembuluh selain otak yang terpajan

tekanan darah tinggi.

b. Infark miokard dapat terjadi bila arteri koroner yang arterosklerotik tidak

dapat menyuplai cukup oksigen ke miokardium dan apabila membentuk 12

trombus yang bisa memperlambat aliran darah melewati pembuluh darah.

Hipertensi kronis dan hipertrofi ventrikel, kebutuhan oksigen miokardium tidak

dapat dipenuhi dan dapat terjadi iskemia jantung yang menyebabkan infark.

Sedangkan hipertrofi ventrikel dapat menyebabkan perubahan waktu hantaran

listrik melintasi ventrikel terjadilah disritmia, hipoksia jantung, dan

peningkatan resiko pembentukan bekuan.

c. Gagal jantung dapat disebabkan oleh peningkatan darah tinggi. Penderita

hipertensi, beban kerja jantung akan meningkat, otot jantung akan mengendor

dan berkurang elastisitasnya, disebut dekompensasi. Akibatnya jantung tidak

mampu lagi memompa, banyak cairan tertahan diparu yang dapat

menyebabkan sesak nafas (eudema) kondisi ini disebut gagal jantung.

d. Ginjal tekanan darah tinggi bisa menyebabkan kerusakan ginjal. Merusak

sistem penyaringan dalam ginjal akibat ginjal tidak dapat membuat zat-zat yang

tidak dibutuhkan tubuh yang masuk melalui aliran darah dan terjadi

penumpukan dalam tubuh.

7. Penatalaksanaan

a. Penatalaksanaan nonfarmakologis dengan modifikasi gaya hidup sangat

penting dalam mencegah tekanan darah tinggi dan merupakan bagian yang

tidak dapat dipisahkan mengobati tekanan darah tinggi , berbagai macam cara

memodifikasi gaya hidup untuk menurunkan tekanan darah yaitu : (Aspiani,

2014)

b. Pengaturan diet

1) Rendah garam, diet rendah garam dapat menurunkan tekanan darah pada

klien hipertensi. Dengan pengurangan konsumsi garam dapat mengurangi

stimulasi sistem renin- angiostensin sehingga sangata berpotensi sebagai anti

hipertensi. Jumlah asupan natrium yang dianjurkan 50-100 mmol atau setara

dengan 3-6 gram garam per hari.

2) Diet tinggi kalium, dapat menurunkan tekanan darah tetapi mekanismenya

belum jelas. Pemberian kalium secara intravena dapat menyebabkan

vasodilatasi, yang dipercaya dimediasi oleh oksidanitat pada dinding vaskular.

3) Diet kaya buah sayur.

4) Diet rendah kolesterol sebagai pencegah terjadinya jantung koroner.

c. Penurunan berat badan

Mengatasi obesitas, pada sebagian orang dengan cara menurunkan berat badan

mengurangi tekanan darah, kemungkinan dengan mengurangi beban kerja

jantung dan voume sekuncup. Pada beberapa studi menunjukan bahwa obesitas

berhubungan dengan kejadian hipertensi dan hipertrofi ventrikel kiri. Jadi,

penurunan berat badan adalah hal yangs angat efektif untuk

menurunkan tekanan darah. Penurunan berat badan (1 kg/minggu) sangat

dianjurkan. Penurunan berat badan dengan menggunakan obat-obatan perlu

menjadi perhatian khusus karenan umumnya obat penurunan penurunan berat

badan yang terjual bebas mengandung simpasimpatomimetik, sehingga dapat

meningkatkan tekanan darah, memperburuk angina atau gejala gagal jantung

dan terjadinya eksaserbasi aritmia.

d. Olahraga teratur seperti berjalan, lari, berenang, bersepeda bermanfaat untuk

menurunkan tekanan darah dan memperbaiki kedaan jantung.. olahraga

isotonik dapat juga meningkatkan fungsi endotel, vasoldilatasin perifer, dan

mengurangi katekolamin plasma. Olahraga teratur selama 30 menit sebanyak 3-

4 kali dalam satu minggu sangat dianjurkan untuk menurunkan tekanan darah.

Olahraga meningkatkan kadar HDL, yang dapat mengurangi terbentuknya

arterosklerosis akibat hipertensi.

e. Memeperbaiki gaya hidup yang kurang sehat dengan cara berhenti merokok

dan tidak mengkonsumsi alkohol, penting untuk mengurangi efek jangka

oanjang hipertensi karena asap rokok diketahui menurunkan aliran darah ke

berbagai organ dan dapat meningkatkan kerja jantung.

f. Penatalaksanaan Farmakologis

1) Terapi oksigen

2) Pemantauan hemodinamik

3) Pemantauan jantung

4) Obat-obatan :

(a) Diuretik : Chlorthalidon, Hydromax, Lasix, Aldactone, Dyrenium Diuretic

bekerja melalui berbagai mekanisme untuk mengurangi curah jantung

 dengan mendorong ginjal meningkatkan ekskresi garam dan airnya. Sebagai

diuretik (tiazid) juga dapat menurunkan TPR.

Penghambat enzim mengubah angiostensin II atau inhibitor ACE berfungsi untuk

menurunkan angiostenin II dengan menghambat enzim yang diperlukan untuk

mengubah angiostenin I menjadi angiostenin II. Kondisi ini menurunkan darah

secara langsung dengan menurunkan TPR, dan secara tidak langsung dengan

menurunakan sekresi aldosterne, yang akhirnya meningkatkan pengeluaran

natrium

8. Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
Hb/Ht : untuk mengkaji hubungan dari sel-sel terhadap volume cairan(viskositas)
dan dapat mengindikasikan factor resiko seperti : hipokoagulabilitas, anemia.
BUN / kreatinin : memberikan informasi tentang perfusi / fungsi ginjal.
Glucosa : Hiperglikemi (DM adalah pencetus hipertensi) dapat diakibatkan oleh
pengeluaran kadar ketokolamin.
Urinalisa : darah, protein, glukosa, mengisaratkan disfungsi ginjal dan ada DM.
2. CT Scan : Mengkaji adanya tumor cerebral, encelopati
3. EKG : Dapat menunjukan pola regangan, dimana luas, peninggian gelombang P
adalah salah satu tanda dini penyakit jantung hipertensi.
4. IUP : mengidentifikasikan penyebab hipertensi seperti : Batu ginjal, perbaikan
ginjal.
5. Photo dada : Menunjukan destruksi kalsifikasi pada area katup, pembesaran
jantung.
CONTOH ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian Keperawatan
a. Aktivitas/ Istirahat
- Gejala : kelemahan, letih, nafas pendek, gaya hidup monoton.
- Tanda : Frekuensi jantung meningkat, perubahan irama jantung, takipnea.
b. Sirkulasi
- Gejala : Riwayat Hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung koroner/katup dan penyakit
cebrocaskuler, episode palpitasi, perspirasi.
- Tanda : Kenaikan TD, Nadi denyutan jelas dari karotis, jugularis, radialis, tikikardi, murmur
stenosis valvular, distensi vena jugularis, kulit pucat, sianosis, suhu dingin (vasokontriksi
perifer) pengisian kapiler mungkin lambat/ bertunda.
c. Integritas Ego
- Gejala : Riwayat perubahan kepribadian, ansietas, faktor stress multiple (hubungan,
keuangan, yang berkaitan dengan pekerjaan).
- Tanda : Letupan suasana hati, gelisah, penyempitan continue perhatian, tangisan meledak,
otot muka tegang, pernafasan menghela, peningkatan pola bicara.
d. Eliminasi
- Gejala : Gangguan ginjal saat ini atau (seperti obstruksi atau riwayat penyakit ginjal pada
masa yang lalu).
e. Makanan/cairan
- Gejala : Maanan yang disukai yang mencakup makanan tinggi garam, lemak serta
kolesterol, mual, muntah dan perubahan BB akhir akhir ini (meningkat/turun) Riwayat
penggunaan diuretik
- Tanda : Berat badan normal atau obesitas, adanya edema, glikosuria.
f. Neurosensori
- Genjala : Keluhan pening/pusing, sakit kepala, subojksipital (terjadi saat bangun dan
menghilangkan secara spontan setelah beberapa jam) Gangguan penglihatan (diplobia,
penglihatan kabur, epistakis).
- Tanda : Status mental, perubahan keterjagaan, orientasi, pola/isi bicara, efek, proses pikir,
penurunan keuatan genggaman tangan.
g. Nyeri/ ketidaknyaman
- Gejala : Angina (penyakit arteri koroner/keterlibatan jantung), sakit kepala.
h. Pernafasan
- Gejala : Dispnea yang berkaitan dari aktivitas/kerja takipnea, ortopnea, dispnea, batuk
dengan/tanpa pembentukan sputum, riwayat merokok.
- Tanda : Distress pernafasan/penggunaan otot aksesori pernafasan bunyi nafas tambahan
(krakties/mengi), sianosis.
i. Keamanan
- Gejala : Gangguan koordinasi/cara berjalan, hipotensi postural

2. Diagnosa Keperawatan

a. Resiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan

Afterloadvasokontriksi.
b. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan umum.
c. Nyeri akut, sakit kepala berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler cerebral.
d. Perubahan Nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kebutuhan metabolik
pola hidup menotong.
e. Koping individu tidak efektif berhubungan dengan krisis situasional.
f. Kurang pengetahuan mengenai kondisi, rencana pengobatan berhubungan dengan kurang
pengetahuan atau daya ingat.

3. Intervensi Keperawatan

a) Curah jantung atau penurunan resiko tinggi terhadap peningkatan Afterloadvasokontriksi

Tujuan :
Penurunan curah jantung tidak terjadi
Kriteria hasil
Klien dapat beristirahat dengan tenang
Irama dan frekuensi jantung stabil dalam batas normal (80 100 x / menit dan reguler)
Tekanan darah dalam batas normal (TD <140/90 mmHg, N = 80 -100x/menit, R = 16 22 x/i,
S = 36 -37o
Intervensi
Observasi tanda-tanda vital tiap hari, terutama tekanan darah.
Rasional : perbandingan dari tekanan yang meningkat adalah gambaran dari keterlibatan
vaskuler
Observasi warna kulit, kelembapan dan suhu
Rasional : hal-hal tersebut mengidentifikasikan adanya dekompensasi/penurunan curah
jantung
Catat adanya edema umum/ tertentu
Rasional : dapat mengidentifikasikan gagal jantung, kerusakan ginjal dan vaskuler
Beri posisi yang nyaman ; meninggikan kepala tempat tidur
Rasional : penurunan resiko peningkatan intrakranial
Anjurkan teknik relaksasi ;tarik napas dalam
Rasional : memberikan kenyamanan dan memaksimalkan ekspansi paru
Kolaborasi Pemberian diuretik Vasodilator Pembatasan cairan dan diet Na
Rasional : mengurangi beban jantung.
b) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum
Tujuan
Aktivitas klien tidak terganggu dengan kriteria hasil Peningkatan dalam toleransi aktivitas
Tanda vital dalam batas normal
Intervensi :
Kaji respon klien terhadap aktivitas
Rasional : menetukan pilihan intervensi selanjutnya
Observasi tanda-tanda vital
Rasional : mengetahui parameter membantu dan mengkaji respon fisiologi terhadap aktivitas
Observasi adanya nyeri dada, pusing keletihan dan pingsan.
Rasional : bila terjadi indikator, keletihan kerja yang berkaitan dengan tingkat aktivitas
Ajarkan cara penghematan energi
Rasional : membantu keseimbangan antara suplai dan kebutuhan O2
Berikan dorongan untuk melakukan aktivitas.
Rasional : kemajuan aktivitas terhadap mencegah meningkatnya kerja jantung tiba-tiba.
c) Gangguan rasa nyaman : sakit kepala berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler
serebral
Tujuan
Klien merasa nyaman
Kriteria Hasil
Sakit kepala hilang
Pusing/pening hilang
Intervensi :
Mempertahankan tirah baring selama fase akut.
Rasional : meminimalkan stimulasi/meningkatkan reabsorpsi
Berikan kompres dingin, ajarkan teknik relaksasi
Rasional : tindakan yang menurunkan tekanan vaskuler serebral dan memblok respon
simpatis efektif dan menghilangkan sakit kepala.
Beri penjelasan cara untuk meminimalkan aktivitas vasokontrisi
Rasional : aktivitas yang meningkatkan vasokontriksi menyebabkan sakit kepala.
Bantu pasien dalam ambulansi sesuai kebutuhan
Rasional : pening/pusing selalu berkaitan dengan sakit kepala
Kolaborasi dalam pemberian analgesikom dan penenang
d) Perubahan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan masukan berlebihan
sehubungan dengan kebutuhan metabolik
Tujuan
Perubahan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh teratasi
kriteria hasil
BB ideal sesuai dengan tinggi dan berat badan
Intervensi :
Kaji pemahaman pasien tentang hubungan antara kegemukan dan hipertensi
Rasional : kegemuakn adalah resiko tambahan pada tekanan darah tinggi
Kaji masukan kalori harian dan pilihan diet
Rasional : menetukan pilihan intervensi lebih banyak
Bicarakan/diskusikan pentingnya menurunkan masukan kalori dan batasi masukan garam
lemak dan gula sesuai indikasi
Rasional : makanan seperti tinggi garam, lemak dan gula menunjang terjadinya aterosklerosis
dan kegemukan yang menyebabkan predisposisi hipertensi
Timbang berat badan tiap hari
Rasional : mengenai pemasukan hidrasi klien dengan adanya peningkatan/penurunan
Hipertensi
Rujuk ke ahli gizi sesuai indikasi.
Rasional : memberikan konseling dan bantuan dengan memenuhi diit individu
e) Koping individu tidak efektif berhubungan dengan krisis situasional
Tujuan
Mengidentifikasi perilaku koping efektif dan konsekuensinya
Menyatakan kesadaran kemampuan koping/kekuatan pribadi
Mengidentifikasi potensial situasi stres dan mengambil langka untuk menghindari atau
mengubahnya
Mendemonstrasikan penggunaan keterampilan/metode koping efektif.
Intervensi :
Kaji keefektifan srategi koping dengan mengobservasi perilaku misalnya kemampuan
menyatakan perasaan dan perhatian, keinginan berpartisipasi dalam rencana pengobatan
Rasional : mekanisme adaptif perlu untuk mengubah pola hidup seseorang, mengatasi
hipertensi kronik,dan mengitegrasikan terapi yang diharuskan ke dalam kehidupan sehari-hari
Catat laporan gangguan tidur, peningkatan keletihan, kerusakan konsentrasi, peka
rangsang,penurunan toleransi sakit kepala, ketidak mampuan untuk mengatasi/
menyelesaikan masalah
Rasional : manifestasi mekanisme koping maladaktif mungkin merupakan indikator marah
yang ditekan dan diketahui telah menjadi penentu utama tekanan darah diastolik.
Bantu pasien untuk mengidentifikasi stressor spesifik dan ke mungkinan strategi untuk
mengatasinya.
Rasional : pengenalan terhadap stresor adalah langkah pertama dalam mengubah respon
seseorang terhadap stresor.
Libatkan pasien dalam perencanaan perawatan dan beri dorongan partisipasi maksimum
dalam rencana pengobatan
Rasional : keterlibatan memberikan pasien perasaan kontrol diri yang berkelanjutan,
memperbaiki keterampilan koping dan dapat meningkatkan kerja sama dalam regimen
terapeutik.
f) Kurang pengetahuan mengenai kondisi, rencana pengobatan berhubungan dengan kurang
pengetahuan atau daya ingat
Intervensi
Tetapkan dan nyatakan batas tekanan darah normal. Jelaskan tentang hipertensi dan efeknya
pada jantung, pembuluh darah ginjal dan otak
Rasional : memberikan dasar untuk pemahaman tentang peningkatan tekanan darah dan
mengklarifikasikan istilah medis yang sering di gunakan. Pemahaman bahwa tekanan darah
tinggi dapat terjadi tanpa gejalah ini adalah untuk memungkinkan pasien untuk melanjutkan
pengobatan meskipun ketika merasa sehat
Hindari mengatakan tekanan darah normal dan gunakan istilah terkontrol dengan baik saat
menggambarkan tekanan darah pasien dalam batas yang di inginkan.
Rasional : karena pengobatan untuk hipertensi adalah sepanjang kehidupan, maka dengan
penyampaian ide terkontrol akan membantu pasien untuk memahami kebutuhan untuk
melanjutkan pengobatan / medikasi.
Bantu pasien untuk mengidentifikasi faktor-faktor resiko kardiovaskuler yang dapat di ubah
misalnya obesitas, diet tinggi lemak jenuh, kolesterol, pola hidup monoton, merokok dan
minum alkohol
Rasional : faktor-faktor resiko ini telah menunjukkan hubungan dalam menunjang hipertensi
dan penyakit kardiovaskulert serta ginjal
Bahas pentingnya menghentikan merokok dan bantu pasien membuatkan rencana dalam
menghentikan merokok
Rasional : nikotin dapat meningkatkan katekolamin, mengakibatkan peningkatan frekuensi
jantung jantung, TD, dan vasokontriksi, mengurangi oksigenasi jaringan dan meningkatkan
beban kerja miokardium.
Sarankan pasien untuk sering mengubah posisi,olah raga kaki saat berbaring
Rasional : menurunkan bendungan vena perifer yang dapat di timbulkan oleh vasodilator dan
duduk/berdiriterlalu lama.
 Daftar Pustaka

Aspiani, R. Y. (2014). Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Kardiovaskular

Aplikasi NIC & NOC. Jakarta: EGC.
Buckman. (2010). Apa yang Anda Ketahui Tentang Tekanan Darah Tinggi. Yogyakarta:
Citra Aji Parama.
Elizabeth, J, Corwin. (2009). Biku saku Fatofisiologi, EGC, Jakarta.
Johnson, M., et all, 2002, Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition, IOWA
Intervention Project, Mosby.
Mansjoer, A. (2001). Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Media Aesculapius FKUI
Mc Closkey, C.J., Iet all, 2002, Nursing Interventions Classification (NIC) second Edition,
IOWA Intervention Project, Mosby.
NANDA, 2012, Diagnosis Keperawatan NANDA : Definisi dan Klasifikasi.
Padila. 2013. Asuhan Keperawatan Penyakit Dalam. Yogyakarta: Nuha Medika.
Smeltzer, Bare (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddart. Edisi
8.Volume 2. Jakarta, EGC
Syamsudin. 2011. Buku Ajar Farmakoterapi Kardiovaskular Dan Renal. Jakarta: Penerbit
Salemba Medika pp 31
Udjianti, Wajan J. 2010. Keperawatan Kardiovaskuler. Jakarta : Penerbit Salemba Medika.
 ASUHAN KEPERAWATAN

FORMAT PENGKAJIAN DATA DASAR

Nama Mahasiswa : Dhora Putri Meryda Tempat Praktik : IRNA 3A
NIM : 1801100515 Tanggal Praktik: 24-08-20

A. Identitas Klien

Nama : Ny. Se No RM: 165337

Usia : 47 tahun Tanggal MRS : 24 Agustus 2020
Alamat : Perum BMR Tanggal pengkajian: 24 Agustus 2020
Malang
No telp : 081334125*** Sumber informasi : Suami
Status perkawinan: Kawin Nama Keluarga : Tn. B
Agama : Islam Status : Suami
Suku : Jawa Alamat : Perum BMR
Malang
Pendidikan : SLTA No telp : 081334125***
Pekerjaan : IRT Pendidikan : SLTA
Lama bekerja : - Pekerjaan : Swasta
Diagnosa Medis: Hipertensi

B. Status Kesehatan Saat Ini

1) Keluhan Utama : Pasien mengatakan pusing pada tengkuk

a. Saat MRS : Pasien datang dengan keluhan pusing terus terusan pada saat
beraktivitas dan berkurang apabila dibuat istirahat, mual muntah dan lemas.
Pasien memeriksakan ke IGD dan didiagnosis Hipertensi oleh dokter.

b. Saat Pengkajian: Pasien mengatakan pusing dan terasa berat pada tengkuk,
terasa mual setiap mau makan dan muntah kurang lebih 5-6x, lemas dan mata
berkunang-kunang.

2) Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dengan keluhan pusing terus terusan pada saat beraktivitas (duduk) dan
berkurang apabila dibuat istirahat bedrest dan lampu kamar di matikan, masih
ada mual muntah kurang lebih 4-5x, badan terasa lemas.
C. Riwayat Kesehatan Terdahulu
1. Penyakit yang pernah dialami
a. Kecelakaan (jenis dan waktu) : Tidak pernah

b. Operasi (jenis dan waktu) : Tidak pernah

c. Penyakit Kronis/Akut : Tidak punya

d. Terakhir MRS : Tidak pernah

2. Alergi (obat, makanan, plester, dll): Pasien tidak memiliki riwayat alergi
apapun.
3. Kebiasaan :
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok - - -
Minum - - -
Kopi
Alkoholisme Tidak Tidak Tidak
mengkonsumsi mengkonsumsi mengkonsumsi

4. Obat-obatan yang digunakan

Jenis Lamanya Dosis
- - -

D. Riwayat Keluarga
 Genogram

Keterngan:
: Perempuan
: Laki-laki
: Pasien
: Meninggal
: Garis perkawinan, keturunan
: Satu rumah

E. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
Kebersihan Disapu setiap hari -
Bahaya Kecelakaan Tidak ada Tidak bekerja
Polusi Banyak pepohonan -
Ventilasi Ada -
Pencahayaan Baik -
Masalah: Tidak ada masalah yang berhubungan dengan penyakit pasien.

F. Pola Aktivitas-Latihan
Aktivitas / Latihan Selama di rumah Selama di RS
 Mandi 2 x sehari 2 x sehari, diseka
Berpakaian/berdandan Mandiri Dibantu keluarga
Toiletting Spontan Memakai cateter
urine
Mobilitas di tempat Mandiri Miring kanan kiri
tidur saja
Berpindah Mandiri Dengan bantuan

Berjalan Mandiri Dengan bantuan

Naik tangga Mandiri Tidak bisa

Masalah: Pasien tidak dapat mobilisasi secara mandiri karena masih pusing. Pasien
membutuhkan bantuan baik dari keluarga maupun perawat untuk melakukan
beberapa aktivitasnya

G. Pola Nutrisi-Metabolik
Jenis Di Rumah Di RS
Jenis diet/makanan Bebas Lunak RG
Frekuensi/pola 3 x sehari 3 x sehari
Porsi yang dihabiskan 1 porsi 1 porsi
Komposisi menu Nasi, lauk-pauk, Bubur tim, sayur,
sayur, jerohan, lauk-pauk (Diit HT)
kacang-kacangan
Pantangan Tidak ada pantangan Garam, makanan
kaleng(sarden, buah
kaeng), makanan
yang diawetkan
(ikan, telur asin),
kacang, jerohan,
lemak, kecap , kopi,
yang mengandung
soda/ pengembang
Nafsu makan Normal Normal
Fluktuasi BB 6 bln Normal Normal
terakhir
Sukar menelan Tidak Tidak
(padat/cair)
Pemakaian gigi palsu Tidak Tidak
(area)
Riw. Masalah Tidak Tidak
penyembuhan luka
Masalah: Tidak terdapat masalah nutrisi, hanya saja perubahan komposisi
menyesuaikan dengan diit yang diberikan.
H. Pola Eliminasi
Jenis Di Rumah Di RS
 BAB
Frekuensi/pola 2x per hari Belum BAB
Konsistensi Padat -
Warna & bau Kuning kecoklatan, -
khas feces
Kesulitan Tidak Tidak
Upaya Mengatasi - -
BAK
Frekuensi/pola 4-5 x sehari +- 2100 cc/hari
Warna & bau Jernih, Normal Jernih, Normal
Konsistensi Normal Normal
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
Upaya Mengatasi - Memakai urine
kateter
Masalah: Tidak ada masalah pada pola eliminasi.

I. Pola Tidur-Istirahat
Jenis Di Rumah Di RS
Tidur siang
Lamanya 2 jam 30 menit
Jam… s/d ….. 11.00-13.00 12.30
Kenyamanan Biasa saja Sering terbangun
setelah tidur
Tidur malam
Lamanya 6-7 jam 4-5 jam
Jam… s/d ….. 22.00-05.00 23.00-03.00
Kenyamanan Biasa saja Sering terbangun
setelah tidur
Kebiasaan sebelum Tidak ada Menutup mata
tidur dengan penutup
mata, lampu
dimatikan
Kesulitan Tidak ada Ada

Upaya yg - Relaksasi dengan

dilakukan mendengarkan lagu

Masalah: Terdapat masalah pola istirahat-tidur karena sering terbangun , tidur tidak
nyenyak.

J. Pola Kebersihan Diri

Jenis Di Rumah Di RS
Mandi : Frekuensi 2x sehari 2x sehari / diseka
Penggunaan sabun Ya Ya
Keramas : 2-3 hari sekali Tidak keramas,
Frekuensi terakhir keramas
 kemarin sore
Penggunaan sampo Ya Tidak
Gosok gigi : Ya: 2 x sehari Ya: 2 x sehari
Frekuensi dibantu
Penggunaan odol Ya Ya
Kesulitan Tidak Tidak
Upaya yg dilakukan - -
Masalah: Tidak ada masalah kebersihan diri.

K. Pola Toleransi-Koping Stres

o Pengambil Keputusan:
Dibantu orang lain (Suami).
o Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit :
Pasien mengatakan ingin segera pulih supaya bisa beraktivitas kembali.
o Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah:
Pasien biasanya melampiaskan stress dengan relaksasi mendengarkan lagu
o Harapan setelah menjalani perawatan:
Pasien ingin lekas sembuh dan hipertensi dapat di atasi
o Perubahan yg dirasa setelah sakit:
Pasien mengatakan tidak merasakan adanya perubahan yang berarti.
Masalah: Tidak ada masalah toleransi koping stress

L. Pola Peran-Hubungan
o Peran dalam keluarga : Pasien tidak merasakan perubahan peran yang berarti
dan merasa sama seperti biasanya.
o Sistem pendukung : Keluarga mendukung proses kesembuhan pasen.
o Kesulitan dlm keluarga : Hubungan keluarga tidak ada masalah.
o Masalah tentang peran/hubungan dg keluarga selama perawatan di RS: Pasien
mengatakan hubungannya dengan keluarga tidak ada masalah selama
perawatan di rumah sakit.
o Upaya yg dilakukan utk mengatasi : Tidak ada
Masalah: Tidak ada masalah peran dalam keluarga.

M. Pola Komunikasi
 o Bicara : Normal

o Bahasa utama : bahasa Indonesia, bahasa Jawa

o Tempat tinggal: Bersama Suami dan anak-anaknya

o Kehidupan keluarga :

Adat istiadat yg dianut : adat jawa

Pantangan adat dan agama yg dianut : tidak ada

Penghasilan keluarga : 2.000.000 - 3.000.000

N. Pola Seksualitas

o Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: Tidak ada

o Upaya yg dilakukan pasangan : perhatian

O. Pola Nilai dan Kepercayaan

o Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk anda : Ya

o Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan di rumah (jenis & frekuensi):

Sholat 5 waktu setiap hari .

o Kegiatan agama/kepercayaan yg tidak dapat dilakukan di RS (jenis &

frekuensi): tidak ada

o Harapan klien terhadap perawat utk melaksanakan ibadahnya : Pasien meminta

tolong untuk tidak diganggu saat sholat.
P. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum

a. Kesadaran : Compos Mentis

b. Tanda-tanda vital :
TD : 190/100 mmHg
Nadi : 102 x/menit
Suhu : 36,7 C
RR : 21 x/menit
c. Tinggi badan : 160 cm
d. Berat badan : 63 kg
2. Kepala dan leher
a. Kepala: Dalam batas normal

b. Mata: visus mata mulai berkurang (rabun dekat), pasien memakai kaca mata
plus.

c. Hidung: Dalam batas normal

d. Mulut dan tenggorokan:

- Warna bibir : merah kehitaman
- Ulkus : tidak ada
- Massa : tidak ada
- Perdarahan gusi : tidak ada
- Kesulitan menela : tidak ada
- Sakit tenggorokan : tidak ada
- Pemeriksaan gigi terakhir: tidak pernah
- Mukosa : lembab
- Lesi : tidak ada
- Warna lidah : putih
- Karies : tidak ada
- Gigi geligi : tidak ada
- Gangguan bicara : tidak ada
 e. Telinga : Dalam batas normal
f. Leher : Dalam batas normal

3. Dada
Inspeksi dan palpasi dada: Dalam batas normal
a. Jantung
- Inspeksi: simetris

- Palpasi: tidak ada benjolan, pengembangan dada simetris, fremitus teraba

simetris.

- Perkusi: sonor
- Auskultasi: reguler
b. Paru
- Inspeksi: simetris

- Palpasi: tidak ada benjolan, pengembangan dada simetris, fremitus teraba

simetris.

- Perkusi: sonor

- Auskultasi: tidak ada ronchi dan wheezing

4. Payudara dan ketiak: Dalam batas normal

5. Abdomen
- Inspeksi: bentuk abdomen simetris, warna kulit kuning langsat, tidak terdapat
luka , bersih tidak ada rembesan darah/cairan.

- Auskultasi: Bising usus 16 x/menit

- Palpasi: tidak teraba pembesaran hati

- Perkusi: timpani

6. Genitalia: Dalam batas normal

7. Ekstremitas
4 5
Kekuatan otot:
4 4

Lain-lain: Dalam batas normal

 8. Kulit dana kuku: dalam batas normal

Q. Hasil Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
25 A. Hematologi
Agustus 1. 14,4 g/dL L: 13,3-17,7 P: 11,7-
2020 Hemoglobin 15,7
13.278 cell/cmm 4.000-11.000
2. Hitung leukosit -/-/84/13/3 2-4
3. Hitung jenis 0%
4. Eosinofil
0% 0-1
5. Basofil 84% 50-70
6. Neutrofil 13% 25-40
7. Limfosit 3% 2-8
8. Monosit 217.000 cell/cmm 150.000-450.000
9. Trombosit
41,5% L: 40-54 P: 35-47
10. Hematokrit 4,83% L: 4,5-6,5 P: 3,0-6,0
11. Hitung eritrosit 80 fL 80-97
12. MCV 29,9 pg 27-34
13. MCH 34,7 g/dL 32-36
14. MCHC

B. Imuno Serologi 3,21 mg/L <5

1. CRP Negatif Negatif
2. Hbs Ag
C. Kimia Klinik 26 U/L L: <43 P: <36
1. SGOT 13U/L L: <43 P: <36
2. SGPT 30,9 mg/dL 10-50
3. Ureum 14,5 mg/dL 5-23
4. (BUN) 0,75 mg/dL L: 0,6-1,1 P: 0,5-0,9
5. Kreatinin 99 mg/dl
6. GDA
D. Lain-Lain Non Reaktif
1. Rapid test covid

2. Radiologi
Tanggal 25 Agutus 2020 dilakukan Thorax PA dengan hasil bacaan normal.
3. EKG
Untuk hasil EKG yaitu sinus rytem
R. Pengobatan
IVFD: NS 20 tpm makro.
Injeksi: Ondan 3dd4 mg, neurosanbe 1x/hari, ceftriaxon 2 dd1 gr, piracetam 3dd 1
gr
PO: irbesartan 0-0-300mg, adalat oros 1dd30mg, bisoprolol 0-5mg-0

S. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

Pasien merasa sakitnya sekarang dapat segera sembuh setelah dilakukan perawatan
dan akan segera bisa melakukan aktivitas seperti secara mandiri. Pasien
menanyakan perawatan saat pulang nanti dan makanan apa saja yang dibolehkan.
 FORMAT ANALISA DATA
No Data Fokus Etiologi Masalah
Keperawatan
1. DS : Pasien mengatakan kepala Kerusakan Gangguan perfusi
terasa pusing, tengkuk terasa vaskuler pembuluh jaringan
kaku, tangan kesemutan darah

DO : Pasien tampak lemas, mata Penyumbatan

sulit untuk dibuka, pembuluh darah
Td : 190/100 mmHg
N :100x/mnt Vasokontriksi
Tax: 36,4
Rr : 22x/mnt
Gangguan sirkulasi

Resistensi pebuluh
darah otak

Suplai 02 otak
menurun

Sinkop

Gangguan perfusi
jaringan

2. DS : Pasien mengatakan nyeri Kerusakan Nyeri akut

kepala vaskuler pembuluh
- P: Aktivitas darah
- Q: seperti tertekan
- R: Kepala Penyumbatan
- S: skala nyeri 4 pembuluh darah
- T: timbul saat duduk
Vasokontriksi
DO : TD: 190/100 mmHg
- Nadi: 101 x/menit.
- Pasien tampak meringis saat Gangguan sirkulasi
berpindah posisi
- Pasien tampak memegangi
daerah kepala berpindah posisi. Resistensi pebuluh
darah otak

Nyeri
3. DS : Pasien mengatakan sulit Kerusakan Gangguan pola
untuk istirahat karena nyeri vaskuler pembuluh tidur
kepala hilang timbul, sering darah
terbangun
Penyumbatan
DO : Pasien tampak gelisah, pembuluh darah
lemas, wajah lesu, pucat
Vasokontriksi

Gangguan sirkulasi

Resistensi pebuluh
darah otak

Gangguan pola
tidur
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan gangguan sirkulasi

2. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler cerebral
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kegelisahan dan sering bangun
saat malam
 RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan (SLKI) (SIKI)

Gangguan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Manajemen peningkatan tekanan intrakaranial
3 x 24 jam, perfusi jarinagn meningkat dengan Observasi
perfusi
kriteria hasil:
jaringan - Tingkat kesadaran membaik o Identifikasi penyebab peningkatan TIK (mis. Lesi, gangguan
- Tidak ada sakit kepala metabolisme, edema serebral)
berhubungan
- Tidak ada gelisah o Monitor tanda dan gejala peningkatan TIK (mis. Tekanan darah
dengan - Tidak ada peningkatan tekanan intra kranial meningkat, bradikardi, pola napas ireguler, kesadaran menurun)
gangguan o Monitor status pernapasan monitor MAP (mean arterial
pressure)
sirkulasi o Monitor CVP (central venuos pressure), JIKA PERLU
o Monitor PAWP, jika perlu
o Monitor PAP, jika perlu
o Monitor ICP (intra cranial pressure)
o Monitor glombang icp

Terapeutik

o Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang

tenang
o Berikan posisi semiflower
o Cegah terjadinya kejang
o Pertahankan suhu tubuh normal
 Kolaborasi

o Kolaborasi pemberian sedasi dan anti konsulvan , jika perlu

o Kolaborasi pemberian diuretik osmosis,jika perlu
o Kolaborasi pemberian pelunak tinja

Nyeri akut Nyeri berkurang/hilang dalam waktu 3x24 jam Manajemen nyeri:
setelah dilakukan tindakan keperawatan, Observasi
berhubungan
dengan kriteria hasil:
dengan o Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
Tingkat nyeri: intensitas nyeri.
peningkatan
Keluhan nyeri menurun (4-5) o Identifikasi skala nyeri
tekanan Meringis menurun (4-5) o Identifikasi respon nyeri non verbal.
Frekuensi nadi membaik (4-5) o Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri.
vaskuler
Tekanan darah normal (4-5) o Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri.
cerebral o Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri.
o Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah
- Kontrol nyeri:
diberikan.
Melaporkan nyeri terkontrol (4-5)
o Monitor efek samping
Kemampuan mengenali saat nyeri cukup
meningkat (4)
Kemampuan mengenali penyebab nyeri cukup Terapeutik:
meningkat (4) o Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri.
Kemampuan memakai teknik o Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri.
nonfarmakologi cukup meningkat(4) o Fasilitasi istirahat tidur
Penggunaan analgesic cukup menurun (4) o Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri.
 Edukasi:
o Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri.
o Jelaskan strategi meredakan nyeri.
o Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri.
o Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat.
o Anjurkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri

Kolaborasi:
Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu.

Gangguan pola Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Memfasilitasi siklus tidur
3 x 24 jam, pasien dapat istirahat tidur malam Observasi
tidur
optimal, dengan kriteria hasil:
berhubungan - melaporkan istirahat tidur malam yang o Identifikasi pola aktivitas dan tidur
optimal o Identidikasi faktor pengganggu tidur ( fisik/ psikologi )
dengan
- tidak menunjukkan prilaku gelisah o Identifikasi makanan atau minuman yang menggangu tidur
kegelisahan - wajah tidak pucat dan konjungtiva mata tidak o Identifikasi obat tidur yang di konsumsi
anemis karena kurang tidur
dan sering
- mempertahankan pola tidur yang memberikan Terapeutik
bangun saat energi cukup untuk menjalani aktivitas
malam o Modifikai lingkungan (mis : pencahayaan, kebisingan, suhu,
matras, dan tempat tidur)
o Batasi tidur siang jika perlu
o Fasilitasi menghilangkan stres sebelum tidur
o Tetapkan jadwal tidur rutin
o Lakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan (mis :
pijat, pengatran posisi, terapi akupresur)
o Sesuaikan jadwal pemberian obat dari atau tindakan untuk
menunjang siklus tidur

Edukasi

o Jalankan pentingnya tidur cukup selama sakit

o Anjukan menepati kebiasaan waktu tidur
o Anjurkan menghindari makanan/minuman yang menggangu
tidur
o Ajarkan faktor – faktor yng berkontribusi terhadap gangguan
pola tidur.
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Diagnosa Tanggal/ Tindakan Keperawatan TTD

Keperawatan
Jam
Gangguan 24-08-2020 1. Observasi
perfusi jaringan
14.00 WIB 1.1 Mengidentifikasi penyebab peningkatan TIK (mis. Lesi, gangguan
berhubungan
metabolisme, edema serebral)
dengan
1.2 Memonitor tanda dan gejala peningkatan TIK (mis. Tekanan darah
gangguan
meningkat, bradikardi, pola napas ireguler, kesadaran menurun)
sirkulasi
1.3 Memonitor status pernapasan monitor MAP (mean arterial pressure)

2. Terapeutik
2.1 Meminimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang
2.2 Memberikan posisi semiflower
2.3 Mempertahankan suhu tubuh normal (36,5 – 37,5)

3. Edukasi
3.1 Memberikan terapi sedasi dan anti konsulvan (valisanbe 0,2 mg)

Nyeri akut 24-08-2020 1. Observasi

berhubungan 1.1 Melakukan TTV dan mengkaji keluhan pasien.
14.00 WIB
dengan 1.2 Mengidentifikasi skala nyeri.
peningkatan 1.3 Memantau keluhan nyeri.
tekanan vaskuler 1.4 Mengidentifikasi faktor memperberat dan memperingan nyeri
cerebral
 2. Terapeutik
2.1 Menganjurkan keluarga mengajak pasien berbincang-bincang atau
mendengarkan musik yang disukai (Manajemen nyeri non farmakologi).
2.2 Membantu mengatur posisi yang nyaman untuk mengurangi nyeri.

3. Edukasi
3.1 Menganjurkan banyak istirahat untuk 24 jam
3.2 Menganjurkan memonitor nyeri secara mandiri

4. Kolaborasi
4.1 Mengkonsultasikan dengan tim gizi untuk memberikan diit rendah
garam
4.2 Memberikan terapi analgesic (peinlos 400 mg) untuk mengurangi nyeri
pada skor nyeri 4-7.

Gangguan pola 24-08-2020 1. Observasi

tidur 1.1 Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur
14.35 WIB
berhubungan 1.2 Mengidentifikasi faktor pengganggu tidur ( fisik/ psikologi )
dengan 1.3 Mengidentifikasi makanan atau minuman yang menggangu tidur
kegelisahan dan 1.4 Mengidentifikasi obat tidur yang di konsumsi
sering bangun
saat malam 2. Terapeutik
2.1 Memodifikai lingkungan (mis : pencahayaan, kebisingan, suhu, matras,
dan tempat tidur)
2.2 Membatasi tidur siang jika perlu
2.3 Memfasilitasi menghilangkan stres sebelum tidur (pemberian relaksasi)
3. Edukasi
3.1 Menjalankan pentingnya tidur cukup selama sakit
3.2 Menganjukan menepati kebiasaan waktu tidur
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Diagnosa Tanggal/ Tindakan Keperawatan TTD

Keperawatan
Jam
Gangguan 25-08-2020 1. Observasi
perfusi jaringan
14.00 WIB 1.1 Memonitor tanda dan gejala peningkatan TIK (mis. Tekanan darah
berhubungan
meningkat, bradikardi, pola napas ireguler, kesadaran menurun)
dengan
1.2 Memonitor status pernapasan monitor MAP (mean arterial pressure)
gangguan
sirkulasi
2. Terapeutik
1.1 Meminimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang
1.2 Memberikan posisi semiflower
1.3 Mempertahankan suhu tubuh normal (36,5 – 37,5)

3. Edukasi
3.1 Memberikan terapi sedasi dan anti konsulvan (valisanbe 0,2 mg)

Nyeri akut 25-08-2020 1. Observasi

berhubungan 1.1 Melakukan TTV dan mengkaji keluhan pasien.
14.00 WIB
dengan 1.2 Memantau keluhan nyeri.
peningkatan 1.3 Mengidentifikasi faktor memperberat dan memperingan nyeri
tekanan vaskuler
cerebral

2. Terapeutik
 2.1. Menganjurkan keluarga mengajak pasien berbincang-bincang
atau mendengarkan musik yang disukai (Manajemen nyeri non
farmakologi).
2.2. Membantu mengatur posisi yang nyaman untuk mengurangi
nyeri.

3. Edukasi
3.1. Menganjurkan banyak istirahat untuk 24 jam

4. Kolaborasi
4.1. Memberikan terapi analgesic (peinlos 400 mg) untuk
mengurangi nyeri pada skor nyeri 4-7.

Gangguan pola 25-08-2020 1.Observasi

tidur 1.1 Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur
14.00 WIB
berhubungan 1.2 Mengidentifikasi faktor pengganggu tidur ( fisik/ psikologi )
dengan
kegelisahan dan 2. Terapeutik
sering bangun 2.1 Memodifikai lingkungan (mis : pencahayaan, kebisingan, suhu, matras,
saat malam dan tempat tidur)
2.2 Memfasilitasi menghilangkan stres sebelum tidur (pemberian relaksasi)

3. Edukasi
3.1 Menjalankan pentingnya tidur cukup selama sakit
3.2 Menganjukan menepati kebiasaan waktu tidur
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Diagnosa Tanggal/ Tindakan Keperawatan TTD
Keperawatan
Jam
Gangguan 26-08-2020 1. Observasi
perfusi jaringan
14.00 WIB 1.1 Memonitor tanda dan gejala peningkatan TIK (mis. Tekanan darah
berhubungan
meningkat, bradikardi, pola napas ireguler, kesadaran menurun)
dengan
1.2 Memonitor status pernapasan monitor MAP (mean arterial pressure)
gangguan
sirkulasi
2. Terapeutik
2.1 Meminimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang
2.2 Memberikan posisi semiflower
2.3 Mempertahankan suhu tubuh normal (36,5 – 37,5)

Nyeri akut 26-08-2020 1. Observasi

berhubungan 1.1 Melakukan TTV dan mengkaji keluhan pasien.
14.00 WIB
dengan 1.2 Memantau keluhan nyeri.
peningkatan 1.3 Mengidentifikasi faktor memperberat dan memperingan nyeri
tekanan vaskuler
cerebral 2. Terapeutik
2.1 Menganjurkan keluarga mengajak pasien berbincang-bincang atau
mendengarkan musik yang disukai (Manajemen nyeri non farmakologi).
2.2 Membantu mengatur posisi yang nyaman untuk mengurangi nyeri.

3. Edukasi
3.1 Menganjurkan banyak istirahat untuk 24 jam
 EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosa Evaluasi Keperawatan Tanda Tangan

Keperawatan
Gangguan 24-08-2020
perfusi jaringan
Jam 15.30
berhubungan
dengan S : Pasien mengatakan kepala terasa pusing, tengkuk terasa kaku, tangan kesemutan, mata
gangguan
sulit di buka
sirkulasi
O : Kesadaran : compos mentis
Td : 190/100 mmHg
N :100x/mnt
Tax: 36,4
Rr : 22x/mnt
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan

25-08-2020
Jam 15.30
S : Pasien mengatakan kepala terasa pusing, tengkuk masih terasa kaku, tangan kesemutan
O : Kesadaran : compos mentis
Td : 170/90 mmHg
N :96x/mnt
Tax: 36,3
 Rr : 20x/mnt
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi mandiri dilanjutkan

26-08-2020
Jam 15.30
S : Pasien mengatakan kepala terasa pusing berkurang, tengkuk terasa kaku berkurang
O : Keadaan : compos mentis
Td : 150/90 mmHg
N :88x/mnt
Tax: 36,9
Rr : 20x/mnt
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan

Nyeri akut 24-08-2020

berhubungan
Jam 15.30
dengan
peningkatan S : Pasien mengatakan nyeri kepala terutama di bagian tengkuk
tekanan vaskuler - P: Aktivitas
cerebral - Q: Seperti tertekan
- R: Kepala
- S: Skala nyeri 4
- T: Timbul saat duduk
O : Kesadaran: Compos mentis,
- TD: 190/100 mmHg
- Nadi: 101 x/menit.
- Grimace (+)
- Keluhan nyeri (+)
- Meringis (+)
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan

25-08-2020
Jam 15.30
S: Pasien mengatakan nyeri kepala mulai berkurang skala nyeri 2-3.
O: Kesadaran: Compos Mentis,
- Td : 170/90 mmHg
- N :96x/mnt
- Tax: 36,3
- Rr : 20x/mnt
- Pasien tampak bisa mengontrol nyerinya.
- Grimace (+)
- Keluhan nyeri (+)
- Meringis (-)

A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervesi mandiri dilanjutkan

26-08-2020
 Jam 15.30
S: Pasien mengatakan nyeri kepala hilang timbul skala nyeri 1
O: Kesadaran: Compos Mentis,
Td : 150/90 mmHg
N :88x/mnt
Tax: 36,9
Rr : 20x/mnt
- Pasien tampak bisa mengontrol nyerinya.
- Grimace (+)
- Keluhan nyeri (+)
- Meringis (-)

A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervesi mandiri dilanjutkan

Gangguan pola 24-08-2020

tidur
Jam 15.30
berhubungan
dengan S : Pasien mengatakan sulit untuk istirahat karena nyeri kepala hilang timbul, sering
kegelisahan dan terbangun
sering bangun
saat malam O:
- Pasien tampak gelisah
- Lemas
- wajah lesu
- pucat
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan

25-08-2020
Jam 15.30
S : Pasien mengatakan frekuensi pola tidur muali membaik, tidur siang +- 1-2 jam

O:
- Pasien tampak lebih segar
- Sumringah

A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan
 Perencanaan Pulang

1. Tujuan pulang : Ke rumah milik sendiri

2. Transportasi pulang : Mobil

3. Dukungan keluarga : Ada

4. Anstipasi bantuan biaya setelah pulang : tidak ada (BPJS sesuai kelas)

5. Pengobatan : irbesartan 0-0-300mg, adalat oros 1dd30mg, bisoprolol 0-5mg-0

6. Rawat jalan : Ke poli Syaraf

7. Waktu : 3 hari setelah KRS

8. Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah : Diet yang dikonsumsi pasien diet rendah
garam, menghindari pantangan yang sudah dijelaskan, Pasien tetap bisa melakukan
aktivitasnya / mobilisasi secara bertahap guna membantu proses penyembuhan.