KASUS

Seorang perempuan usia 21 tahun yang baru saja menikah diantar suaminya ke Poli Kandungan
untuk melakukan konsultasi terkait kehamilan. Pasien mengatakan saat ini masih berkuliah dan
ingin fokus menyelesaikan perkuliahannya, sehingga mereka berusaha untuk menunda
kehamilannya sampai satu tahun ke depan. Namun pasien menolak menggunakan alat
kontrasepsi yang dapat memicu pertambahan berat badan karena pasien merasa badannya sudah
masuk kategori berlebih yang membuat pasien tidak nyaman. Pasien menanyakan alat
kontrasepsi apa yang sesuai untuk kondisinya. Hasil pemeriksaan TTV pasien dalam batas
normal, dan tidak memiliki penyakit pada system reproduksinya.
 Pengkajian dasar keperawatan
Nama mahasiswa :Roslince Umbu Pati
tempat praktik :-
Nim : 2021611039 tgl. Praktik : 31-1-2022

A. Identitas klien
Nama : Ny. B.................................
no. Rm :23051.................................
Usia :21......... tahun tgl. Masuk :31-01-2022...................
Jenis kelamin :perempuan.......................... tgl. Pengkajian :31-01-2022...................
Alamat :kota malang........................ sumber informasi :klien ............................
No. Telepon :081777623......................... nama klg. Dekat yg bisa
dihubungi:Tn.A
Status pernikahan : menikah............................. ......................................
Agama :islam................................... status : suami...........................
Suku : jawa................................... alamat : kota malang.................
Pendidikan :sma..................................... no. Telepon :082348912...................
Pekerjaan :ibu rumah tangga............... pendidikan :sma...............................
Lama berkerja :tidak bekerja....................... pekerjaan :buruh............................

B. Status kesehatan saat ini

1. Keluhan utama
a. Saat mrs : Pasien datang ke poli kandungan untuk konsultasi
b. Saat pengkajian : Pasien Mengatakn masih kuliah dan ingin menundah
kehamilan 1 tahun kedepan namun pasien menolak menggunakan alat kontrasepsi
yang dapat memicu pertambahan berat badan ,Hasil pemeriksaan di dapatkan TTV
pasien dalam batas normal dan tidak memiliki penyakit pada sistem reproduksi
2. Riwayat kesehatan saat ini
Seorang perempuan usia 21 tahun yang baru saja menikah di antar suaminya ke poli
kandungan untuk melakukan konsultasi terkait kehamilan ,pasien mengatakan saat ini
masih berkuliah dan ingin fokus menyelesaikan perkuliahan sehingga merekan
berusaha untuk menundah kehamilannya sampai 1 tahun kedepan .Namun pasien
menolak menggunakan alat kontrasepsi yang dapat memicu pertambahan berat badan
 karna pasien merasa badannya sudah masuk kategori berlebihan yang membuat pasien
tidak nyaman .pasien menanyakan alat kontrasepsi apa yang sesuai dengan kondisinya ,
Hasil pemeriksaan di dapatkan TTV pasien dalam batas normal dan tidak memiliki
penyakit pada sistem reproduksi.
C. Riwayat kesehatan terdahulu
1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) :tidak ada
b. Operasi (jenis & waktu) : tidak ada
c. Penyakit:
 Kronis : tidak ada
 Akut : tidak ada
d. Terakhir masuki rs : tidak ada
2. Alergi (obat, makanan, p lester, dll):
tipe reaksi tindakan
Tidak ada...................................... tidak ada................................. tidak ada............................
Tidak ada...................................... tidak ada................................. tidak ada............................
3. Imunisasi:
(√) bcg (√) hepatitis
(√) polio (√) campak
(√) dpt
4. Kebiasaan:
jenis frekuensi jumlah lamanya
Merokok tidak merokok............ tidak merokok.................. tidak merokok..........
Kopi 2x/hari........................ 1 gelas.............................. 1 tahun......................
Alkohol tidak minum alkohol. . tidak minum alkohol........ tidak minum
alkohol

5. Obat-obatan yg digunakan:
jenis lamanya dosis
Tidak ada...................................... tidak ada................................. tidak ada............................
Tidak ada...................................... tidak ada................................. tidak ada............................
D. Riwayat keluarga

genogram

: laki-laki : maninggal : garis keturunan

: perempuan : pasien : tingal satu rumah

E. Riwayat lingkungan
jenis rumah pekerjaan
 Kebersihan bersih............................................... tidak bekerja............................
 Bahaya kecelakaan tidak ada.......................................... tidak bekerja............................
 Polusi tidak ada.......................................... tidak bekerja............................
 Ventilasi tidak ada.......................................... tidak bekerja............................
 Pencahayaan cukup............................................... tidak bekerja............................

F. Pola aktifitas-latihan
rumah rumah sakit
 Makan/minum 0.................................................... 2............................................
 Mandi 0.................................................... 2............................................
 Berpakaian/berdandan 0.................................................... 2............................................
 Toileting 0.................................................... 2............................................
 Mobilitas di tempat tidur 0.................................................... 2............................................
 Berpindah 0.................................................... 2............................................
 Berjalan 0.................................................... 2............................................
 Naik tangga 0.................................................... 2............................................
Pemberian skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain (1 orang) , 3 =
dibantu orang lain (min. 2 orang), 4 = tidak mampu
G. Pola nutrisi metabolik
rumah rumah sakit
 Jenis diit/makanan nasi, lauk, ikan, sayur............. nasi, ikan, sayur.................
 Frekuensi/pola 3x/hari.................................... 3x/hari...............................
 Porsi yg dihabiskan 1 porsi..................................... 1 porsi................................
 Komposisi menu nasi, lauk, ikan, sayuran......... nasi, sayuran, ikan.............
 Pantangan tidak ada................................. tidak ada............................
 Napsu makan baik......................................... baik....................................
 Fluktuasi bb 6 bln. Terakhir 52 kg....................................... 52kg...................................
 Jenis minuman kopi, air.................................. air......................................
 Frekuensi/pola minum 2x/kopi, 8x/hari...................... 8x/hari...............................
 Gelas yg dihabiskan 2 gelas kopi/ 8 gelas air.......... 8 gelas air..........................
 Sukar menelan (padat/cair) tidak ada................................. tidak ada............................
 Pemakaian gigi palsu (area) tidak ada................................. tidak ada............................
 Riw. Masalah penyembuhan luka tidak ada................................. tidak ada............................

H. Pola eliminasi
rumah rumah sakit
 Bab:
- Frekuensi/pola 1x/ hari......................................... 1x/hari.................................
- Konsistensi lembek.......................................... lembek................................
- Warna & bau kuning/berbau khas...................... kuning/berbau khas.............
- Kesulitan tidak ada....................................... tidak ada.............................
- Upaya mengatasi tidak ada....................................... tidak ada.............................
 Bak:
- Frekuensi/pola 3-4x/hari....................................... 3-4x/hari.............................
- Warna & bau kuning khas.................................. kuning khas.........................
- Kesulitan tidak ada....................................... tidak ada.............................
- Upaya mengatasi tidak ada....................................... tidak ada.............................

I. Pola tidur-istirahat
rumah rumah sakit
 Tidur siang:lamanya 1 jam....................................... 1jam......................................
 - Jam …s/d… 12.00-13.00........................... 12.00-13.00.........................
Seorang perempuan usia 21 tahun yang baru saja menikah diantar suaminya ke Poli Kandungan
untuk melakukan konsultasi terkait kehamilan. Pasien mengatakan saat ini masih berkuliah dan
ingin fokus menyelesaikan perkuliahannya, sehingga mereka berusaha untuk menunda
kehamilannya sampai satu tahun ke depan. Namun pasien menolak menggunakan alat
kontrasepsi yang dapat memicu pertambahan berat badan karena pasien merasa badannya sudah
masuk kategori berlebih yang membuat pasien tidak nyaman. Pasien menanyakan alat
kontrasepsi apa yang sesuai untuk kondisinya. Hasil pemeriksaan TTV pasien dalam batas
normal, dan tidak memiliki penyakit pada system reproduksinya.
- Kenyamanan stlh. Tidur nyaman.................................. kurang nyaman....................
 Tidur malam: lamanya 6-7 jam................................... 6 jam.....................................
- Jam …s/d… 22.00-05.00........................... 21.00-03.00.........................
- Kenyamanan stlh. Tidur nyaman.................................. kurang nyaman....................
- Kebiasaan sblm. Tidur minum kopi........................... tidak ada..............................
- Kesulitan tidak ada................................ sulit tidur karena nyeri........
- Upaya mengatasi tidak ada................................ aromaterapi.........................

J. Pola kebersihan diri

rumah rumah sakit
 Mandi:frekuensi 2x/hari....................................... belum mandi......................
- Penggunaan sabun menggunakan sabun citra........ menggunakan sabun
citra
 Keramas: frekuensi 2x/minggu................................. belum kramas....................
- Penggunaan shampoo menggunakan shampoo panten belumkramas....................
 Gosok gigi: frekuensi 2x/hari....................................... 1x/hari...............................
- Penggunaan pasta gigi menggunakan pasta gigi.......... menggunakan pasta gigi...
 Ganti baju:frekuensi 1x/hari....................................... 1x/hari...............................
 Memotong kuku: frekuensi 1x/minggu................................. belum memotong kuku......
 Kesulitan tidak ada.................................... belum mandi......................
 Upaya yg dilakukan tidak ada.................................... lap bersih tubuh pasien......

K. Pola toleransi-koping stres

1. Pengambilan keputusan: (√ ) sendiri ( ) dibantu orang lain, sebutkan,:
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di rs atau penyakit (biaya, perawatan diri,
dll):tidak ada
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah:sholat
4. Harapan setelah menjalani perawatan:pasien berharap bias segerah sembuh
 5. Perubahan yang dirasa setelah sakit:pasien mengatakan mempunyai keinginan
berhubungan seksual namun karena kondisinya yang sakit pasien tidak bisa.

Pola peran & hubungan

1. Peran dalam keluarga: sebagai ibu rumah tangga dan sebagai istri
2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain,
sebutkan:suami dan anak
3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) hub. Dengan orang tua ( ) hub.dengan pasangan
( ) hub. Dengan sanak saudara ( ) hub.dengan anak
( ) lain-lain sebutkan,....................................................................
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di rs: peran dalam
mengurus rumah dan anak diserahkan pada suaminya.
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: sholat dan memberitahukan pada pasanganya
teteang keadaanya
L. Pola komunikasi
1. Bicara: (√ ) normal ( )bahasa utama: indonesia
( ) tidak jelas ( ) bahasa daerah: jawa
( ) bicara berputar-putar ( ) rentang perhatian:-
( ) mampu mengerti pembicaraan orang lain( ) afek:-
2. Tempat tinggal:(√) sendiri
( ) kos/asrama
( ) bersama orang lain, yaitu:-
3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut:jawa, indonesia
b. Pantangan & agama yg dianut: tidak ada
c. Penghasilan keluarga: ( ) < rp. 250.000 ( ) rp. 1 juta – 1.5 juta
( ) rp. 250.000 – 500.000 ( ) rp. 1.5 juta – 2 juta
(√ )rp. 500.000 – 1 juta ( ) > 2 juta
M. Pola seksualitas

1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: ( ) tidak ada (√ ) ada

2. Upaya yang dilakukan pasangan:
(√ ) perhatian (√ ) sentuhan ( ) lain-lain, seperti, -
N. Pola nilai & kepercayaan
1. Apakah tuhan, agama, kepercayaan penting untuk anda, ya/tidak: ya
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi):sholat 5 waktu dan
pengajian
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di rs:pengajian
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya:bias membantunya untuk
sholat

O. Pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum: baik

 Kesadaran: composmentis
 tanda-tanda vital: - tekanan darah : 110/80 mmhg - suhu :36 oc
- nadi : 70 x/menit - rr : 20 x/menit
 Tinggi badan: 152...............................cm berat badan:55.......................kg
2. Kepala & leher
a. Kepala: rambut hitam, kulit kepalah bersih, tidak ada lesi, tidak ada benjolan dan nyeri
tekan
b. Mata: konjungtiva anemis, tidak menggunakan alat bantu melihat
c. Hidung: tampak bersih, tidak ada luka, tidak ada skret, ada bulu-bulu hidung
d. Mulut & tenggorokan: mukosa bibir lembab, gusih merah mudah, ada karies gigi
e. Telinga: tampak bersih, tidak ada maslah pendengaran, tidak ada kemerahan dan
benjolan
f. Leher: tidak ada nyeri saat menelan, tidak ada pembesaran klenjar tiroid.
3. Thorak & dada:
 Jantung
- Inspeksi: ictus cordis tidak tampak
- Palpasi:ictus cordis tidak teraba
- Perkusi:pekak, tidak ada pembesaran jantung
- Auskultasi: bunyi jantung 1, 2 normal. Bising usus 20x/m
 Paru
- Inspeksi:dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada
- Palpasi: fokal fremitus suara antara dada kiri dan kanan sama
- Perkusi: bunyi timpani
 - Auskultasi:suara napas vesikuler
4. Payudara & ketiak: payudara simetris antara kanan dan kiri., areola berwarna hitam, tidak
ada benjolan atau lesi. Ketiak tampak bersih
5. Punggung & tulang belakang: tidak ada kelainan pada pungung dan tulang belakang
6. Abdomen
 Inspeksi: bersih, tidak ada bekas luka, perut datar
 Palpasi: pasien mengeluh nyeri perut bawa, tidak teraba masa pada abdomen
 Perkusi: timpani pada rongga abdomen
 Auskultasi: bising usus terdengar 20x/m
7. Genetalia & anus
 inspeksi: tidak ada lesi, tidak ada pembekakang
 palpasi:ada nyeri tekan 4 5
8. Ekstermitas 5 5
 Atas:tanggan kanan terpasang infus, tapi mampu melawan grafitasi tangan kiri mampu
melawan grafitasi. Kekuatan otot tanga kanan 4/ tangan kiri 5
 Bawah:kaki kiri dan kanan tidak ada abnormalitas, mampu malawan grafitasi. Kekuatan
otot 5/5
9. Sistem neurologi
gcs: e: 4, v:5, m: 6
10. Kulit & kuku
 Kulit: tampak bersih, bulu badan merata, tidak ada luka
 Kuku: tampak bersih dan tidak kotor

P. Hasil pemeriksaan penunjang

A. Analisa data
Nama pasien : Ny.B
Umur : 21 tahun
No. Register :23051
Data penunjang Etiologi Masalah keperawatan
Ds: Kurang terpapar informasi Defisit pengetahuan
- Pasien mengatakan ingin
menunda kehamilan 1
tahun karna masih kuliah
- Pasien menolak
mengunakan alat
kontasepsi ysng memicu
pertambahan berat badan

Do:
- Pasien menanyakan alat
kontrasepsi yang sesuai
kondisisnya
DS: Penggunaan alat kontrasepsi yang Ansietas
- Ny.B mengatakan tidak mau memicu pertambahan berat badan
menggunakan alat
kontrasepsi yang dapat
memicu pertambahan berat
badan
DO:
- Keadaan umum baik
B. Diagnosa keperawatan
Daftar diagnosa keperawatan
Berdasarkan prioritas

No Diagnosa keperawatan
1.
Defisit pengetahuan b/d kurang terpapar informasi

2. Ansietas berhubungan dengan penggunaan alat kontrasepsi

 C. Perencanaan

No. Dx Diagnosa Intervensi (siki)

1. Defisit pengetahuan Observasi

- Identifikasi keadaan umum pengunaan alat kontrasepsi sebelumnya ,riwat obsterik dan ginekologi ibu
Terapeutik

- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan

- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Fasilitasi ibu memilih kontrasepsi yang tepat
- Berikan kesempatan untuk bertanya

Edukasi

2 Ansietas
- Jelaskan kepada ibu dan pasangan tentang tujuan ,manfaat dan efek samping penggunaan alat
kontrasepsi
- Jelaskan ibu dan pasangan tentang jenis-jenis alat kontrasepsi
- Jelaskan ibu dan pasangan tentang faktor resiko jika terlalu sering atau terlalu dekat jarak persalinan
- Jelaskan ibu dan pasangan tentang usia produktif dan aman untuk melahirkan dan jarak ideal melahirkan
- Anjurkan ibu dan pasangan memantau keluhan yang timbul selama menggunakan alat kontrasepsi
- Anjurkan ibu mengidentifikasi tanda-tanda mesalah ginekologi
- Anjurkan ibu dan pasangan untuk merencanakan jumlah anak
- Anjurkan ibu berkonsultasi dengan dokter atau tenaga medis lainnya
- Ajarkan ib dan pasangan menghitung masa subur dan siklus menstruasi
Terapi relaksasi 1.09326
Tindakan
Observasi
- Identifikasi penurunan tingkat energy, ketidakmampuan berkonsentrasi, atau gejala lain yang menganggu
 kemampuan kognitif
- Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif digunakan
- Identifikasi kesediaan, kemampuan, dan penggunaan teknik sebelumnya
- Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan darah, dan suhu sebelum dan sesudah latihan
- Monitor respon terhadap terapi relaksasi
Terapeutik
- Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan dengan pencahayaan dan suhu ruangan yang nyaman
- Berikan informasi tertulis tentang persiapan dan prosedur teknik relaksasi
- Gunakan pakaian longgar
- Gunakan nada suara lembut dengan irama lambat dan berirama
- Gunakan relaksasi sebagai strategis penunjang dengan analgetik atau tindakan medis lain, jika sesuai
Edukasi
- Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan jenis relaksasi yang tersedia (mis. Napas dalam)
- Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi otot yang dipilih
- Anjurkan mengambil posisi nyaman
- Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
- Anjurkan sering mengulangi atau melati teknik yang dipilih
- Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi yang dipilih (mis. Napas dalam)
 Implementasi
Nama klien : Ny. B tanggal pengkajian :
No reg :23051 diagnosa medis :
No. Dx. ttd & nama
Tgl Jam Tindakan keperawatan
Kep. terang
31/01/22 1 09.00 - Mengidentifikasi keadaan umum pengunaan alat kontrasepsi Roslince U. Pati
sebelumnya ,riwat obsterik dan ginekologi ibu
- Menyediakan materi dan media pendidikan kesehatan
- Menjadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Memfasilitasi ibu memilih kontrasepsi yang tepat
- Memerikan kesempatan untuk bertanya
- Menjelaskan kepada ibu dan pasangan tentang tujuan ,manfaat dan
efek samping penggunaan alat kontrasepsi
- Menjelaskan ibu dan pasangan tentang jenis-jenis alat kontrasepsi
- Menjelaskan ibu dan pasangan tentang faktor resiko jika terlalu sering
atau terlalu dekat jarak persalinan
- Menjelaskan ibu dan pasangan tentang usia produktif dan aman untuk
melahirkan dan jarak ideal melahirkan
- Menganjurkan ibu dan pasangan memantau keluhan yang timbul
selama menggunakan alat kontrasepsi
- Menganjurkan ibu mengidentifikasi tanda-tanda mesalah ginekologi
 - Menganjurkan ibu dan pasangan untuk merencanakan jumlah anak
- Menganjurkan ibu berkonsultasi dengan dokter atau tenaga medis
lainnya
- Mengajarkan ibu dan pasangan menghitung masa subur dan siklus
menstruasi
1/02/22 2 09.00 - Mengidentifikasi penurunan tingkat energy, ketidakmampuan Roslince U. Pati
berkonsentrasi, atau gejala lain yang menganggu kemampuan kognitif
- Mengidentifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif digunakan
- Mengidentifikasi kesediaan, kemampuan, dan penggunaan teknik
sebelumnya
- Memeriksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan darah, dan suhu
sebelum dan sesudah latihan
- Memonitor respon terhadap terapi relaksasi
- Menciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan dengan pencahayaan
dan suhu ruangan yang nyaman
- Memberikan informasi tertulis tentang persiapan dan prosedur teknik
relaksasi
- Mengunakan pakaian longgar
- Mengunakan nada suara lembut dengan irama lambat dan berirama
- Mengunakan relaksasi sebagai strategis penunjang dengan analgetik atau
tindakan medis lain
- Menjelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan jenis relaksasi yang tersedia
(mis. Napas dalam)
- Menjelaskan secara rinci intervensi relaksasi otot yang dipilih
- Menganjurkan mengambil posisi nyaman
- Menganjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
- Menganjurkan sering mengulangi atau melati teknik yang dipilih
- Mendemonstrasikan dan latih teknik relaksasi yang dipilih (mis. Napas
dalam)
E. Evaluasi

Hari/tanggal
No. Dx kep Evaluasi Ttd
Jam
Senin 31/01/22 1 S: Roslince U. Pati
Pasien mengatakan sudah memaham alat
kontasepsi yang cocok dengan keadaan
pasien

O: Pasien tampah paham

A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan

Selasa 1/02/22 2 S: Ny.B mengatakan sudah tidak khwatir Roslince U. Pati

lagi akan penambahan BB saat
menggunakan KB IUD
O: Keadaan umum baik, kesadaran
composmetis, TTV: 110/80 mmHg, Nadi:
70x/m, RR: 20x/m, Suhu: 360C, BB: 52 kg,
TB: 152 cm
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan