JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Tempat Praktik :
NIM : Tgl. Praktik :

A. Identitas Klien
Nama :.......................................... No. RM :....................................
Usia : 31 tahun Tgl. Masuk :....................................
Jenis kelamin : Perempuan Tgl. Pengkajian :....................................
Alamat :.......................................... Sumber informasi :....................................
No. telepon :.......................................... Nama klg. dekat yg bisa dihubungi:...........
Status pernikahan :.......................................... .....................................
Agama :.......................................... Status :....................................
Suku :.......................................... Alamat :....................................
Pendidikan :.......................................... No. telepon :....................................
Pekerjaan :.......................................... Pendidikan :....................................
Lama berkerja :.......................................... Pekerjaan :....................................

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama
 a. Saat MRS : Pasien mengeluh nyeri perut, tidak nafsu makan, mual setiap makan, malas melakukan aktivitas, pasien
merasa cemas,, tampak gelisah, nafas tidak teratur, pucat san lemas.
b. Saat Pengkajian : Konjungtiva anemis, rambut tidak sehat, tidak ada luka di area kepala, tidak ada nyeri tekan maupun sariawan,
tidak ada keluhan di sekitar genetalia anus, anus bersih tidak ada lesi, nyeri tekan pada abdomen, nyeri tekan pada kaki kanan,
pasien terasa kram sejak sakit perut, akral teraba dingin, terdeteksi memiliki batu empedu, TD=110/70 mmHg, N=123X/menit,
RR=25X/menit, T=37 derajat Celsius, BB=52 kg, TB=164 cm.
2. Riwayat Kesehatan Saat Ini
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

C. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : belum pernah
b. Operasi (jenis & waktu) : belum pernah
c. Penyakit:
 Kronis : (tidak terkaji)
 Akut : perut mual dan nyeri pada abdomen region kanan atas dan kanan bawah
 d. Terakhir masuki RS : (tidak terkaji)
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Tipe Reaksi Tindakan

tidak ada tidak ada tidak ada

( ) BCG ( ) Hepatitis
( ) Polio ( ) Campak
( ) DPT ( ) .................
3. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok tidak terkaji tidak terkaji tidak terkaji
Kopi tidak terkaji tidak terkaji tidak terkaji

Alkohol tidak terkaji tidak terkaji tidak terkaji

4. Obat-obatan yg digunakan:
Jenis Lamanya Dosis

Lansoprazole (tidak terkaji) . 1x1

Asam mefenamat (tidak terkaji) 3x1

D. Riwayat Keluarga
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
 ......................................................................................................................................................
GENOGRAM

E. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan

 Kebersihan bersih tidak terkaji

 Bahaya kecelakaan tidak terkaji tidak terkaji
 Polusi tidak terkaji tidak terkaji
 Ventilasi tidak terkaji tidak terkaji
 Pencahayaan tidak terkaji tidak terkaji

F. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit

 Makan/minum malas makan, mual tiap makan, ............................................

tidak nafsu makan
 Mandi malas keramas, sikat gigi, hanya ............................................
mampu ke KM, badan terasa
lengket dikarenakan belum mandi
sejak 2 hari yang lalu
  Berpakaian/berdandan rambut tampak kotorm lengket, ............................................
kaku, dan rapuh
 Toileting tidak terkaji tidak terkaji
 Mobilitas di tempat tidur tidak dapat bangun dari tempat ............................................
tidur sejak kemarin
 Berpindah pasien tidak terlalu banyak ............................................
beraktivitas karena keluhan nyeri
pada abdomen
 Berjalan kurang mampu berjalan dengan ...........................................
baik
 Naik tangga tidak terkaji tidak terkaji
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 = tidak mampu

G. Pola Nutrisi Metabolik

Rumah Rumah Sakit
 Jenis diit/makanan tidak terkaji tidak terkaji
 Frekuensi/pola pola makan tidak teratur tidak terkaji
 Porsi yg dihabiskan tidak terkaji tidak terkaji
 Komposisi menu tidak terkaji tidak terkaji
 Pantangan tidak terkaji tidak terkaji
 Napsu makan tidak nafsu makan, malas, tidak terkaji
mual setiap makan
 Fluktuasi BB 6 bln. terakhir 52 kg 52 kg
 Jenis minuman tidak terkaji tidak terkaji
  Frekuensi/pola minum tidak terkaji tidak terkaji
 Gelas yg dihabiskan tidak terkaji tidak terkaji
 Sukar menelan (padat/cair) tidak terkaji tidak terkaji
 Pemakaian gigi palsu (area) tidak terkaji tidak terkaji
 Riw. masalah penyembuhan luka tidak ada luka di area kepala, tidak terkaji
tidak ada nyeri tekan maupun
sariawan

H. Pola Eliminasi
Rumah Rumah Sakit
 BAB:
- Frekuensi/pola tidak terkaji tidak terkaji .
- Konsistensi tidak terkaji tidak terkaji .
- Warna & bau tidak terkaji tidak terkaji .
- Kesulitan tidak terkaji tidak terkaji .
- Upaya mengatasi tidak terkaji tidak terkaji .
 BAK:
- Frekuensi/pola tidak terkaji tidak terkaji .
 - Konsistensi tidak terkaji tidak terkaji .
- Warna & bau tidak terkaji tidak terkaji .
- Kesulitan tidak terkaji tidak terkaji .
- Upaya mengatasi tidak terkaji tidak terkaji .

I. Pola Tidur-Istirahat
Rumah Rumah Sakit
 Tidur siang:Lamanya tidak terkaji tidak terkaji ....
- Jam …s/d… tidak terkaji tidak terkaji
- Kenyamanan stlh. tidur tidak dapat bangun dari posisi tidak terkaji
tidur dikarenakan nyeri
 Tidur malam: Lamanya tidak terkaji tidak terkaji ....
- Jam …s/d… tidak terkaji tidak terkaji
- Kenyamanan stlh. tidur tidak dapat bangun dari posisi tidak terkaji
tidur dikarenakan nyeri
- Kebiasaan sblm. tidur tidak terkaji tidak terkaji
- Kesulitan tidak terkaji tidak terkaji
- Upaya mengatasi tidak terkaji tidak terkaji

J. Pola Kebersihan Diri

Rumah Rumah Sakit

 Mandi:Frekuensi tidak mandi 2 hari tidak terkaji

- Penggunaan sabun tidak terkaji tidak terkaji
  Keramas: Frekuensi pasien malas keramas tidak terkaji
- Penggunaan shampoo tidak terkaji tidak terkaji
 Gososok gigi: Frekuensi sikat gigi jika mampu ke kamar tidak terkaji
mandi
- Penggunaan odol tidak terkaji tidak terkaji
 Ganti baju:Frekuensi tidak terkaji tidak terkaji .
 Memotong kuku: Frekuensi tidak terkaji tidak terkaji .
 Kesulitan sulit berjalan dikarenakan nyeri tidak terkaji .
perut
 Upaya yg dilakukan pergi ke RS diberikan edukasi serta penanganan pada pasien

K. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: ( V ) sendiri ( ) dibantu orang lain, sebutkan,...........................
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll): perawatan diri
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: pergi ke RS
4. Harapan setelah menjalani perawatan: bisa segera sembuh dan dapat melakukan aktivitas dengan baik
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: pasien merasa kesulitan dalam melakukan aktivitas

L. Konsep Diri
1. Gambaran diri: pasien keras kepala
2. Ideal diri: kurang sehat
3. Harga diri: baik
 4. Peran: anak perempuan dalam keluarga dan sedang mengandung
5. Identitas diri; anak perempuan

M. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga : anak perempuan
2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan : orangtua
3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan pasangan
( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak
( ) Lain-lain sebutkan, (tidak terkaji)
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS : pasien tidak mau berkenan malakukan rawat inap di RS
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi : memberikan edukasi, solusi, dan membantu permasalahan pasien

N. Pola Komunikasi
1. Bicara: ( V ) Normal ( )Bahasa utama:............................
( ) Tidak jelas ( ) Bahasa daerah:...........................
( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian:......................
( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain( ) Afek:............................................
2. Tempat tinggal: ( ) Sendiri
( ) Kos/asrama
( V ) Bersama orang lain, yaitu: ibu, dan anggota keluarga
3. Kehidupan keluarga (tidak terkaji)
a. Adat istiadat yg dianut: tidak terkaji
b. Pantangan & agama yg dianut: tidak terkaji
 c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta – 1.5 juta
( ) Rp. 250.000 – 500.000 ( ) Rp. 1.5 juta – 2 juta
( ) Rp. 500.000 – 1 juta ( ) > 2 juta
O. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: ( ) tidak ada ( V ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan:
( V ) perhatian ( ) sentuhan ( ) lain-lain, seperti, ....................................................

P. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): (tidak terkaji)
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: (tidak terkaji)
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: (tidak terkaji)

Q. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum: pasien sadar

 Kesadaran: belum terkaji
 Tanda-tanda vital: - Tekanan darah :110/70 mmHg - Suhu : 37oC
- Nadi : 123 x/meni - RR : 25 x/menit
 Tinggi badan: 164 cm Berat Badan: 52 kg
2. Kepala & Leher
a. Kepala:
- Tidak ada benjolan
 - Tidak ada bekas luka
- Tidak ada nyeri tekan
- Rambut kotor, lengket, kaku, dan rapuh

b. Mata:
Konjungtiva anemnesis
- Sinistra (+) kiri
- Dextra (+) kanan

c. Hidung: Belum terkaji

d. Mulut & tenggorokan: Belum terkaji

e. Telinga: Belum terkaji

f. Leher: Belm terkaji

3. Thorak & Dada:

 Jantung
- Inspeksi: Belum terkaji

- Palpasi: Belum terkaji

 - Perkusi: Belum terkaji

- Auskultasi: Belum terkaji

 Paru
- Inspeksi: Belum terkaji

- Palpasi: Belum terkaji

- Perkusi: Belum terkaji

- Auskultasi: Belum terkaji

4. Payudara & Ketiak : Belum terkaji

5. Punggung & Tulang Belakang : Belum terkaji

6. Abdomen
 Inspeksi: Belum terkaji

 Palpasi:
- Nyeri
 Kanan atas (+) RUQ
Kanan bawah (+) RLQ
- Disertai keram saat nyeri dirasakan

 Perkusi: Belum terkaji

 Auskultasi: Belum terkaji

7. Genetalia & Anus

 Inspeksi: Belum terkaji

 Palpasi: Belum terkaji

8. Ekstermitas
 Atas: Belum terkaji

 Bawah: Nyeri tekan kaki kanan (+)

 Inspeksi : menahan sakit saat berjalan (DS)

9. Sistem Neorologi : Belum terkaji

10. Kulit & Kuku

 Kulit: Belum terkaji
  Kuku: Akral teraba dingin

R. Hasil Pemeriksaan Penunjang (terlampir)

Hasil pemeriksaan abdomen dan laboratoorium didapatkan multiple cholelithiasis. Pada hasil pemeriksaan darah didapatkan Hb = 7 g/dL.

S. Terapi
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

T. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

Takut terjadi usus buntu atau gangguan pada kandungannya.

U. Kesimpulan
Hasil DS : tidak bernafsu makan, tidak punya alergi makanan ataupun obat, personal hygiene sedikit terabaikan, nafas terengah-engah,
lemas, dan wajah pucat
Hasil DO : usia 31 tahun
RR : 25 X/ menit
TD : 110/70 mmHg
N : 123x/ menit
 Suhu : 37°C
BB : 52 kg
TB : 164 cm
Hb : 7 g/dL

V. Perencanaan Pulang
 Tujuan pulang:..........................................................................................................................
 Transportasi pulang:.................................................................................................................
 Dukungan keluarga:..................................................................................................................
 Antisipasi bantuan biaya setelah pulang:..................................................................................
 Antisipasi masalah perawatan diri setalah pulang:....................................................................
 Pengobatan:…………………………………………………………………………………………….
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
 Rawat jalan ke:………………………………………………………………………………………….
..................................................................................................................................................
 Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah:.................................................................................
.............................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
 Keterangan lain:………………………………………………………………………………………...
RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Klien : Belum Terkaji
No. RM : Belum Terkaji
Tanggal : Belum Terkaji
No Diagnosis Keperawatan
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisi-
ologis d.d nyeri perut hebat regio
kanan, nyeri tekan pada kaki sebe-
lah kanan, gelisah, frekuensi nadi
meningkat, pola nafas berubah dan
nafsu makan berubah.
Luaran Keperawatan
Setelah dilakukan Intervensi keperawatan se- SIKI: Manajemen Nyeri
lama 1x15 menit maka diharapkan pasien
dapat melakukan manajemen nyeri secara
mandiri sehingga tingkat nyeri menurun den-
gan kriteria hasil :
1. Keluhan nyeri menurun (5)
2. Gelisah menurun (5)
3. Mual menurun (5)
4. Frekuensi nadi membaik 60-100x/
menit (5)
5. Nafsu makan membaik (5)
Intervensi Keperawatan
Observasi:
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
 Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
Terapeutik:
 Pertimbangan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
 Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengu-
rangi rasa nyeri
Edukasi:
  Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengu-
rangi rasa nyeri
Kolaborasi:
 Kolaborasi pemberian analgetik
2. Nausea b.d iritasi lambung d.d se-
tiap makan terasa mual sehingga
tidak nafsu makan.
Setelah dilakukan Intervensi keperawatan se- SIKI: Manajemen Mual
lama 1x15 menit maka diharapkan pasien
dapat melakukan manajemen mual secara
mandiri sehingga tingkat nausea menurun
dengan kriteria hasil :
1. Keluhan mual menurun (5)
2. Perasaan ingin muntah menurun (5)
3. Pucat menurun (5)
Observasi:
 Identifikasi faktor penyebab mual
 Identifikasi dampak mual terhadap kualitas
hidup
Terapeutik:
 Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab mual
Edukasi:
 Anjurkan istirahat dan tidur yang cukup
 Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologis
untuk mengatasi mual
Kolaborasi:
 Kolaborasi pemberian anti emetic
3. Ansietas b.d kebutuhan tidak SetelaDilakukan Intervensi keperawatan selama SIKI: Reduksi ansie
terpenuhi d.d merasa khawatir 1x15 menit maka diharapkan pasien dapat
dengan akibat dari kondisi yang melakukan reduksi ansietas secara mandiri Observasi:
dihadapi, tampak gelisah, frekuensi sehingga tingkat ansietas menurun dengan  Identifikasi
napas meningkat, frekuensi nadi kriteria hasil :  Monitor tan
meningkat, muka tampak pucat. verbal)
1. Verbalisasi khawatir akibat kondisi Terapeutik:
yang dihadapi menurun (5)  Ciptakan su
2. Perilaku gelisah menurun (5) buhkan kep
3. Frekuensi pernapasan menurun men-  Pahami situ
jadi 20RR/menit (5)  Motivasi, m
4. Frekuensi nadi menurun menjadi 60- memicu ke
100/menit (5)  Diskusikan
tiwa yang a
Edukasi :
 Jelaskan pr
alami
 Anjurkan m
persepsi
 Latih teknik
Kolaborasi :
 Kolaborasi