PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN

UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Lintang Aulia M Tanggal Pengkajian : 9 Juli 2020

NIM : 1130019086 Jam pengkajian :
Tempat Praktik : RSI Ahmad Yani

Biodata :
Pasien : Penanggung Jawab :
Nama : A Nama :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Status Pernikahan : Status Pernikahan :
Alamat : Alamat :
Diagnosa Medis : Hubungan dengan :
klien
No. RM :
Tgl. Masuk :

1. Status kesehatan Saat Ini

a. Keluhan utama : BAB 7x perhari dengan konsistensi cair.
b. Lama keluhan :
c. Kualitas keluhan :
d. Faktor pencetus :
e. Faktor pemberat :
f. Upaya yg. telah dilakukan :

2. Riwayat Kesehatan :
a. Riwayat Kesehatan Saat Ini
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
b. Riwayat Kesehatan Terdahulu :
1) Penyakit yang pernah dialami
a. Kecelaakan (jenis & waktu): …………………………………….
b. Pernah dirawat : ………………………………………….
c. Operasi (jenis & waktu) : ………………………………………….
d. Penyakit:
- Kronis : ………………………………………………………
- Akut : ……………………………………………………….
e. Terakhir masuki RS
2) Alergi (obat, makanan, plester, dll): : ………………………………
3) Imunisasi
( ) BCG ( ) Hepatitis
( ) Polio ( ) Campak
( ) DPT ( )…………………………
 4) Kebiasaan :

jenis Frekuensi Jumlah/Lamanya

Merokok ...................................... ............................................. .............................................
Kopi ...................................... ............................................. .............................................
Alkohol ...................................... ............................................. .............................................
5) Obat-obatan
Jenis Lamanya Dosis
................................................ ................................................... ......................................................
................................................ ................................................... ......................................................

c. Riwayat Penyakit Keluarga :

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………..

d. Genogram
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
…..................................
3. Basic Promoting physiology of Health
1. Aktivitas dan latihan
Kemampuan ambulasi dan ADL
Rumah Rumah Sakit
Makan/minum 0 0
Mandi 0 0
Berpakaian/berdandan 0 0
Toileting 0 0
Mobilitas di tempat tidur 0 0
Berpindah 0 0
Berjalan 0 0
Naik tangga 0 0

Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = tidak mampu
Rumah Rumah Sakit
Pekerjaan ……………………………… ………………………………
Olah raga rutin ……………………………… ………………………………
Alat Bantu jalan ……………………………… ………………………………
Kemampuan melakukan ROM

2. Tidur dan istirahat

a. Lama tidur : 7 jam Tidur siang: Ya
b. Kesulitan tidur di RS : Ya / Tidak
c. Alasan : ……………………………………
d. Kesulitan tidur: [ ] menjelang tidur
[ ] mudah/sering terbangun
[ ] merasa tidak segar saat bangun

3. Kenyamanan dan nyeri

Nyeri : Palliative/Profokatif :……………………… /…………………
Quality : hilang timbul terus menerus

Region :

Depan Belakang
Scale :………….. ………………………………………………….
Time :………………………………………………………………

4. Nutrisi
a. Frekuensi makan :……………………………
b. Berat Badan / Tinggi Badan :……………………………
c. IMT & BBR :……………………………
d. BB dalam 1 bulan terakhir : [ ] tetap
[ ] meningkat:…Kg, alasan…………
[ ] menurun:….Kg, alasan………….
e. Jenis makanan :………………………….....
f. Makanan yang disukai :…………………………….
g. Makanan pantang :……… Alergi ……………
h. Nafsu makan : [  ] baik
[ ] kurang, alasan……
i. Masalah pencernaan : [ ] mual
[ ] muntah
[ ] kesulitan menelan
[ ] sariawan
j. Riwayat operasi / trauma gastrointestinal:……………………..
 k. Diit RS :…………… [  ] habis
[ ] ½ porsi
[ ] ¾ porsi
[ ] tidak habis, alasan……
l. Kebutuhan Pemenuhan ADL makan: Mandiri / Tergantung / Dg Bantuan

5. Cairan, elektrolit dan asam basa

a. Frekuensi minum : 8 gelas Konsumsi air/hari: 1,5
liter/hari
b. Turgor kulit : Tidak mengalami turgor kulit
c. Support IV Line : Tidak, Jenis:…………Dosis………

6. Oksigenasi
a. Sesak nafas : [  ] tidak
[ ] ya
1) Frekuensi :
Normal
2) Kapan terjadinya :
Tidak ada
3) Kemungkinan factor pencetus : Tidak
ada factor pencetus
4) Factor yang memperberat : Tidak
ada faktor yang memperberat
5) Factor yang meringankan : Tidak
ada faktor yang meringankan
b. Batuk : Ya / Tidak
c. Sputum : Ya / Tidak
d. Nyeri dada : Ya / Tidak
e. Hal yang dilakukan untuk meringankan nyeri dada:…………
f. Riwayat penyakit : [ ] Asma
[ ] TB
[ ] Batuk darah
[ ] Chest Surgery / Trauma dada
[ ] Paparan dg penderita TB
g. Riwayat merokok : Pasif /
Aktif………………………………

7. Eliminasi fekal/bowel
a. Frekuensi : 2 kali Penggunaan pencahar: tidak
menggunakan pencahar
b. Waktu : pagi / siang / sore / malam
c. Warna : coklat kuning Darah tidak ada darah
Konsistensi: normal
d. Ggn. Eliminasi bowel : [ ] Konstipasi
[✓] Diare
[ ] Inkontinensia bowel
e. Kebutuhan pemenuhan ADL Bowel : Mandiri / Tergantung /
Dg Bantuan

8. Eliminasi urin
a. Frekuensi : 5 kali Penggunaan pencahar: tidak
menggunakan pencahar
b. Warna : kuning jernih Darah : tidak terdapat darah pada
urin
c. Ggn. Eliminasi bladder: [ ] nyeri saat BAK
[ ] burning sensation
 [ ] bladder terasa penuh setelah BAK
[ ] inkontinensia bladder
d. Riwayat dahulu : [ ] penyakit ginjal
[ ] batu ginjal
[ ] injury / trauma
e. Penggunaan kateter : Tidak
f. Kebutuhan pemenuhan ADL bladder: Mandiri / Tergantung /
Dg Bantuan
g. Warna :[  ] normal [ ]hematuria [ ]seperti teh
h. Keluhan : [ ]nokturia [ ] retensi urine [ ]
inkontinensia urine

9. Sensori, persepsi dan kognitif

a. Ggn. Penglihatan : Ya / Tidak
b. Ggn. Pendengaran : Ya / Tidak
c. Ggn. Penciuman : Ya / Tidak
d. Ggn. Sensasi taktil : Ya / Tidak
e. Ggn. Pengecapan : Ya / Tidak
f. Riwayat penyakit: [ ] eye surgery
[ ] otitis media
[ ] luka sulit sembuh

4. Pemeriksaan Fisik :
a. Keadaan Umum :
Kesadaran : [  ] CM [ ] apatis [ ] somnolen [ ]sopor [ ]coma
GCS :
Vital Sign : TD :……………mmHg
Nadi : Frekuensi : ……………x/mnt
Irama : [ ] reguler [ ] ireguler

Kekuatan/isi : [ ] kuat [ ]sedang [ ] lemah

Respirasi : Frekuensi :………………..x/mnt

Irama : [ ] reguler [ ] ireguler

Suhu : 36,5 oC

b. Kepala :

Kulit : [  ]Normal [ ] Hematoma [ ] Lesi [ ] kotor

Rambut : [  ]Normal [ ] kotor [ ]rontok [ ]kering/kusam

Muka : [  ]Normal [ ] bells palsy [ ] hematom [ ]lesi

Mata : konjungtiva : [  ] Normal [ ] Anemis [ ] Hiperemis

Sclera : [  ] Normal [ ] ikterik

Pupil : [  ]isokor [ ] anisokor

Palpebra : [  ]normal [ ] hordeolum [ ] oedema

Lensa : [  ]normal [ ] keruh

 Visus : [  ]normal ka/ki [  ]miopi ka/ki

[ ] hipermetropi ka/ki [ ] astigmatisme ka/ki

[ ] Kebutaan ka/ki

Hidung : [  ]normal [ ]septum defiasi [ ] polip [ ]epistaksis

[ ] Gangguan indra penghidu [ ] sekret

Mulut : gigi :[  ] normal [ ]caries dentis, di :…………
[ ] Gisi palsu, di:………..

Bibir : [  ]normal [ ] kering [ ]stomatitis [ ] sianosis

Telinga : [ ] simetris/asimetris, [ ] bersih/kotor, [ ] gangguan pendengaran ada/tidak

c. Leher : [  ] Normal [ ] Pembesaran thyroid [ ] Pelebaran JVP

[ ] kaku kuduk [ ] Hematom [ ] Lesi
d. Tenggorokan : [  ] Normal [ ] Nyeri telan [ ] Hiperemis
[ ]Pembesaran tonsil
e. Dada : Bentuk : [  ] Normal [ ] Barrel chest [ ] Funnel chest[ ] Pigeon chest
Pulmo : Inspeksi :.....................................................
Palpasi : Fremitus taktil ka/ki :…………….
Perkusi : ka/ki :………………………………
Auskultasi : [ ] vesikuler ka/ki [ ]whezing [ ] ronkhi
Cor : Inspeksi : ..............................................................
Palpasi : Ictus cordis :……………………………
Perkusi : batas jantung :…………………………...
Auskultasi : Bunyi jantung I (SI):……………………..
Bunyi jantung II (SII) :……………………
Bunyi jantung III (SIII):…………………..
Murmur :…………………………….
f. Abdomen : Inspeksi : [  ] normal [ ] ascites
Palpasi : [  ]normal [ ] hepatomegali [ ]splenomegali
[ ] Tumor

Perkusi : [ ] normal [✓] Hypertimpani [ ] pekak

Auskultasi : Peristaltik : …………………x/mnt

g. Genetalia : Pria : [ ] Normal [ ] Hypospadia [ ] Epispadia

[ ] hernia [ ] Hydrocell [ ] Tumor

Perempuan : [ ]normal [ ]kondiloma [ ] prolapsus uteri

[ ] Perdarahan [ ] keputihan

h. Rectum : [  ]Normal [ ] Hemoroid [ ] Prolaps [ ] Tumor

i. Ektremitas : atas : kekuatan otot ka/ki :……………………..
ROM ka/ki :……………………………..
capilary refile :…………………………..
bawah : kekuatan otot ka/ki :……………………..
ROM ka/ki :……………………………..
Capillary refile :………………………….
5. Psiko sosio budaya Dan Spiritual :
Psikologis :
Perasaan klien setelah mengalami masalah ini adalah
Klien merasa gelisah karena penyakit yang dialami
 Cara mengatasi perasaan tersebut
Menenangkan klien dengan cara memberi semangat dan mengedukasi klien serta keluarga
mengenai penyakit yang dialami.
Rencana klien setelah masalah terselesaikan adalah

Jika rencana klien tidak dapat diselesaikan maka :

……………………………………………………………………………………………….
pengetahuan klien tentang masalahah/penyakit yang ada :
………………………………………………………………………………………………..

Sosial :
Aktivitas atau peran di masyarakat adalah :
………………………………………………………………………………………………..
kebiasaan lingkungan yang tidak disukai adalah :
………………………………………………………………………………………………..
cara mengatasinya :…………………………………………………………………………...
pandangan klien tentang aktifitas sosial dilingkungannya :
….…………………………………………………………………………….........................
Budaya :
Budaya yang diikuti klien adalah budaya: Jawa
Kebudayaan yang dianut merugikan kesehatannya: Kebudayaan yang dianut tidak merugikan
kesehatannya.
Spiritual :
Aktivitas ibadah sehari-hari…………………………………………………………………
Kegiatan keagamaan yang biasa di lakukan :……………………………………………….
Keyakinan klien tentang peristiwa/masalah kesehatan yang sekarang sedang dialami :
Klien merasa bahwa masalah kesehatannya saat ini adalah sebuah peringatan dari Tuhan
6. Pemeriksaan Penunjang :
(Hasil pemeriksaan laboratorium, radiology, EKG, EEG dll)
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
7. Terapi Medis :
Cairan IV :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

Obat peroral :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Obat parenteral :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Obat Topikal :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….....
 PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA

ANALISA DATA

Nama klien :A No. Register :………………………………...

Umur :………………………………… Diagnosa Medis : Diare

Ruang Rawat :………………………………… Alamat :…………………………………

TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

PRIORITAS DIAGNOSA
 RENCANA TINDAKAN

Nama Klien : A No. Register : ………………

Umur : ……………… Diagnosa Medis : Diare

Ruang Rawat : ……………… Alamat : ………………

No Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasionalisasi Nama/TTD

Kategori : Fisiologis L. 04035 Perawatan diare

Subkategori : Diare Setelah di lakukan intervensi 2×24 jam, Observasi :

D.0020 Diare meningkat dengan kriteria hasil: - Identifikasi penyebab diare

Inflamasi gastrointestinal A. Pengontrolan pengeluaran feses dari -identifikasi pemberian makan

Berhubungan dengan Skala 2 ( cukup meningkat ) menjadi -mengidentivikasi invagirasi

bakteri pada air. Skala 4 ( cukup menurun ) -monitor warna, volume, dan konsistensi

Gejala Dan Tanda B. Defekasi dari skala 2 ( cukup tinja

mayor: Meningkat ) menjadi skala 4 - monitor tanda dan gejala hipovolemia

Subyektif : - C. Frekuensi buang air besar dari skala 2 - monitor iritasai dan ulserasi kulit dan

objektif : Defekasi lebih ( cukup Meningkat ) menjadi skala 4 petianal

dari 3 Kali dalam 24 jam, - monitoring jumblah pengeluaran diare

Feses lembek / cair. - monitor keamanan penyiapan makanan

Gejala Dan Tanda Terapiotik

minor : -berikan asupan cairan oral

Subyektif : nyeri/kram - pasang jalur intravena berikan cairan

abdomen. intervena

Objektif : bising usus - ambil sempel daran untuk pemeriksaan

hiperaktif. vena

Ambil sempel feses, jika perlu

Edukasi

-Anjurkan makan kecil dan sering secara

bertahap

- Anjurkan menghindari makanan

bentuk gas, pedas, dan mengandung

elektrolit

Kolaborasi

- kolaborasi pemberuan obat anti

 motititas

-kolaborasi pemberian obat

antiseptic/spasmolitik

-kolaborasi pemberian obat pengeras fases

 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien :A No. Register : ………………

Umur : ……………… Diagnosa Medis : Diare

Ruang Rawat : ……………… Alamat : ………………

No Dx Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Nama/TTD

09 juli 2020 11:33 - monitor warna, volume, dan konsistensi

D. 0020 tinja

- monitor tanda dan gejala hipovolemia

- monitor iritasai dan ulserasi kulit dan

petianal

- monitoring jumblah pengeluaran diare

- monitor keamanan penyiapan makanan

Terapiotik