Format Pengkajian, HD IBS Dan Logbook

Format Pengkajian Stase Keperawatan Medikal Bedah
STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM PROFESI
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa : Tanggal Pengkajian :

NIM : Jam pengkajian :
Tempat Praktik : Askep ke../minggu… :
1. Biodata :
a. Pasien
Nama : …………………………………………………………………........
Umur : …………………………………………………………………........
Agama : …………………………………………………………………........
Pendidikan : …………………………………………………………………........
Pekerjaan : …………………………………………………………………........
Status Pernikahan : …………………………………………………………………........
Alamat : …………………………………………………………………........
Tanggal Masuk RS : …………………………………………………………………........
Jam MRS : …………………………………………………………………........
DiagnosaMedis : …………………………………………………………………........
b. Penanggung Jawab
Nama : …………………………………………………………………........
Umur : …………………………………………………………………........
Agama : …………………………………………………………………........
Pendidikan : …………………………………………………………………........
Pekerjaan : …………………………………………………………………........
Alamat : …………………………………………………………………........
Hubungan dengan : …………………………………………………………………........
klien
2. Keluhan utama :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
3. Riwayat Kesehatan :
Pendidikan Profesi Ners Program Profesi 1
Universitas Respati Yogyakarta
a. Riwayat Penyakit Sekarang :

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
b. Riwayat Penyakit/kesehatan Dahulu :

1. Penyakit yang pernah dialami
a. Kanak-kanak : ……………………………………
b. Kecelaakan : ……………………………………
c. Pernah dirawat : ……………………………………
d. Operasi : ……………………………………
2. Alergi (obat, makanan, plester) : …………………………………….
3. Imunisasi : ……………………………………
4. Kebiasaan :
jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok
Kopi
Alkohol
5. Obat-obatan
a. Lamanya : ……………………………………………
b. Macam : ……………………………………………
c. Riwayat Penyakit Keluarga :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………

Genogram :

6. Basic Promoting physiology of Health

1. Aktivitas dan latihan
Sebelum sakit Selama sakit
a Pekerjaan ……………………………… ………………………………
b Olah raga rutin ……………………………… ………………………………
c Alat Bantu jalan ……………………………… ………………………………
d Kemampuan ……………………………… ………………………………
melakukan ROM
e Terapi ……………………………… ………………………………
f. Kemampuan ambulasi & ADL (Indeks Barthel):

Sebelum sakit Selama sakit
Makan/minum 0 : Tidak mampu
1 :Butuh bantuan memotong, menyuap
2 : mandiri
Mandi 0:Tergantug orang lain
1 : Mandiri
Perawatan diri 0 :Membutuhkan bantuan orang lain
(Grooming) 1 : Mandiri dalam perawatan muka, rambut,
gigi, dan bercukur
Berpakaian/be 0 : Tergantung
rdandan orang lain
1 : Sebagian dibantu (misal mengancing
baju)
2 : Mandiri
BAK 0 : inkontinensia
atau pakai kateter
dan tidak
terkontrol
1 : Kadang Inkontinensia (maks, 1x24 jam)
2 : Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7
hari)
Buang air 0 : Inkontinensia (tidak teratur atau perlu
besar enema)
(Bladder) 1: Kadang
Inkontensia (sekali seminggu)
2 : Kontinensia (teratur)
Penggunaan 0 : Tergantung
toilet bantuan orang
lain
1 : Membutuhkanbantuan, tapi dapat
melakukan beberapa hal sendiri
2 : Mandiri
Berpindah 0 : Tidak mampu
1 : Butuh bantuan untuk bisa duduk (2
orang)
2 : Bantuan kecil (1orang)
3 :Mandiri
Berjalan/mobi 0 : Immobile (tidak mampu)
litas 1 :Menggunakan kursi roda
2 : Berjalan dengan bantuan satu orang
3 : Mandiri (meskipun menggunakan alat
bantu seperti, tongkat)
Naik turun 0 : Tidak mampu
tangga 1:Membutuhkan bantuan
1 (alat bantu)
2 : Mandiri
Interpretasi hasil Nilai

Ketergantungan total 0-4
Ketergantungan Berat 5-8
Ketergantungan Sedang 9-11
Ketergantungan ringan 12-19

Mandiri 20
Tabel skala jatuh dari morse :
No Pengkajian Skala Nilai Ket

1 Riwayat jatuh : apakah jatuh dalam 3 Tidak 0
bulan terakhir. Ya 25
2 Diagnosa sekunder : Apakah memiliki Tidak 0
lebih dari satu penyakit. Ya 15
3 Alat Bantu jalan : 0
• Bedrest / dibantu perawat
• Kruk / tongkat / walker. 15
• Berpegangan pada benda – benda sekitar. 30
(Kursi, lemari,meja).
4 Terapi intravena : Apakah saat ini Tidak 0
terpasang infus. Ya 20
5 Gaya Berjalan / cara Berpindah: 0
• Normal / Besrest / immobile (tidak
dapat bergerak sendiri)
• Lemah tidak bertenaga. 10
• Gangguan atau tidak normal(pincang 20
/diseret).
6 Status mental: 0
• Menyadari kondisi dirinya.
M mengalami keterbatasan daya ingat. 15
Total nilai
Tingkatan Resiko Nilai MPS

Tidak Beresiko 0 - 24
Resiko Rendah 25 - 50
Resiko Tinggi ≥51
2. Tidur dan istirahat

a. Sebelum Sakit
DS : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
b. Selama Sakit
DS : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
DO : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

3. Kenyamanan dan nyeri

a. Sebelum Sakit
DS : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
b. Selama Sakit
Data Subyektif
Onset : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..
Paliatif : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Provocatif : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Quality : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Region : ………………………………………………………………………
Scale : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Time : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Data Obyektif : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
4. Nutrisi
a. Sebelum Sakit
DS : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
b. Selama Sakit
DS : ………………………………………………………………………

………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
DO : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
1. Cairan, Elektrolit dan Asam Basa
a. SebelumSakit
DS : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
b. SelamaSakit
DS : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
DO : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Balance Cairan :
Input Output
Makan Urin
Minum Feses
Air metabolisme IWL
Infus* Drainage*
Nutrisi NGT* Perdarahan*
Obat* Muntah*
Lainnya Lainnya
Total Total
*kalau ada
Balance cairan = Input – Output

= ………………………………………………………………
= ………………………………………………………………

1. Oksigenasi
a. SebelumSakit
DS : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
b. SelamaSakit
DS : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
DO : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
1. Eliminasi Fekal/Bowel
a. SebelumSakit
DS : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
b. SelamaSakit
DS : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
DO : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
1. Eliminasi urin
a. Sebelum Sakit
DS : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
b. Selama Sakit
DS : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
DO : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
1. Sensori, persepsi dan kognitif
a. Sebelum Sakit
DS : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
b. SelamaSakit
DS : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
DO : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
7. Pemeriksaan Fisik :
a. KeadaanUmum :
Kesadaran : ………………………………………………………………………
GCS :………………………………………………………………………
Vital Sign : TD :……………mmHg
Nadi : Frekuensi : ……………x/mnt
Irama : …………………………………
Kekuatan/isi :…………………………………
Respirasi : Frekuensi :……………x/mnt
Irama : …………………………………
Suhu :…………….oC
b. Kepala :
KulitKepala :………………………………………………………………………
Rambut :………………………………………………………………………
Muka :………………………………………………………………………
Mata : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Hidung :………………………………………………………………………
Mulut : ………………………………………………………………………
Telinga : ………………………………………………………………………
c. Leher :………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
d. Dada : Bentuk : ………………………………………………………
1) Pulmo : Inspeksi : ……………………………………………………………
Palpasi : ……………………………………………………………
Perkusi : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
Auskultasi :…………………………………………………………
2) Cordis : Inspeksi : ……………………………………………………………
Palpasi : ……………………………………………………………
Perkusi : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
Auskultasi :…………………………………………………………
e. Abdomen
Inspeksi : ……………………………………………………………
Auskultasi : ……………………………………………………………
Palpasi : ……………………………………………………………
Perkusi : ……………………………………………………………
f. Genetalia
DS : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
DO : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
g. Rectum :
DS : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
DO : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
h. Ektremitas :
DS : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
DO : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
a. Status Neurologi (untuk pasien dengan gangguan neurologis*)
Saraf – saraf cranial
1) Nervus I (Olfactorius) : penghidu : ............................................................................
2) Nervus II (Opticus) : Penglihatan : ............................................................................
3) Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)
a) Konstriksi pupil : ............................................................................
b) Gerakan kelopak mata : ............................................................................
c) Pergerakan bola mata : ............................................................................
d) Pergerakan mata ke bawah & dalam
: ............................................................................
4) Nervus V (Trigeminus)
a) Sensibilitas / sensori : ............................................................................
b) Refleks dagu : ............................................................................
c) Refleks cornea : ............................................................................
5) Nervus VII (Facialis)
a) Gerakan mimik : ............................................................................
b) Pengecapan 2 / 3 lidah bagian depan
: ............................................................................
6) Nervus VIII (Acusticus)
Fungsi pendengaran : ............................................................................
7) Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)
a) Refleks menelan : ............................................................................
b) Refleks muntah : ............................................................................
c) Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang : .......................................................................
d) Suara : ............................................................................
8) Nervus XI (Assesorius)
a) Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan : .................................................................
b) Mengangkat bahu : ............................................................................
9) Nervus XII (Hypoglossus)
Deviasi lidah : ............................................................................
8. Psikososio budaya Dan Spiritual :

Psikologis:
Perasaan klien setelah mengalami masalah ini adalah
………………………………………………………………………………………………................
Pendidikan Profesi Ners Program Profesi
11
................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Cara mengatasi perasaan tersebut
………………………………………………………………………………………………................
................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Rencana klien setelah masalah terselesaikan adalah
………………………………………………………………………………………………................
................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Jika rencana klien tidak dapat diselesaikan maka :
………………………………………………………………………………………………...........
pengetahuan klien tentang masalahah/penyakit yang ada :
………………………………………………………………………………………………...........
Sosial :
Aktivitas atau peran di masyarakat adalah :
………………………………………………………………………………………………...........
kebiasaan lingkungan yang tidak disukai adalah :
………………………………………………………………………………………………...........
cara mengatasinya :…………………………………………………………………………............

pandangan klien tentang aktifitas sosial dilingkungannya :
….……………………………………………………………………………..................................
Budaya :
Budaya yang diikuti klien adalah budaya:………………………………………………................
Kebudayaan yang dianut merugikan kesehatannya:……………………………………….............
Spiritual :
Aktivitas ibadah sehari-hari…………………………………………………………………...........
Kegiatan keagamaan yang biasa di lakukan :………………………………………………............
Keyakinan klien tentang peristiwa/ masalah kesehatan yang sekarang sedang dialami:
………………………………………………………………………………………………...........
9. Pemeriksaan Penunjang :
(Hasil pemeriksaan laboratorium, radiology, EKG,EEG dll)
Pemeriksaan Laboratorium :
Tanggal :………, Jam :…………..
Jenis Pemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan Interpretasi hasil

Pemeriksaan Radiologi, EKG,EEG :

Tanggal :………, Jam :…………..
Jenis Pemeriksaan Hasil Bacaan Kesan Interpretasi hasil
10. Terapi Medis :

Jenis Terapi Nama Obat Dosis Rute Implikasi Keperawatan
Cairan IV
Obat parenteral
Obat peroral
ObatTopikal


ANALISA DATA
Nama klien : ………………………………... No. Register :………………………………...

Umur :………………………………… DiagnosaMedis :………………………………...
Ruang Rawat :………………………………… Alamat :…………………………………
TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
2.
3.
4.
5.


RENCANA TINDAKAN
Namaklien : …………………………… No. Register:……………..……

Umur : ………………………… DiagnosaMedis:………………..
Ruang :…………………………… Alamat :………………………….
No Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasionalisasi Nama/

(NANDA/ SDKI) (NOC/SLKI) (NIC/SIKI) TTD


CATATAN PERKEMBANGAN
Namaklien : …………………………… No. Register :…………………..

Umur : …………………………… DiagnosaMedis: …………………..
Ruang :…………………………… Alamat :…………………..
No Dx Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Nama/TTD


KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PENGKAJIAN HEMODIALISA
1. Biodata :
a. Pasien
Nama : …………………………………………………………………........
Umur : …………………………………………………………………........
Agama : …………………………………………………………………........
Pendidikan : …………………………………………………………………........
Pekerjaan : …………………………………………………………………........
Alamat : …………………………………………………………………........
HD sejak : …………………………………………………………………........
b. Penanggung Jawab
Nama : …………………………………………………………………........
Umur : …………………………………………………………………........
Agama : …………………………………………………………………........
Pendidikan : …………………………………………………………………........
Pekerjaan : …………………………………………………………………........
Alamat : …………………………………………………………………........
Hubungan dengan : …………………………………………………………………........
klien
RESUME PRE HEMODIALISA
A. Data Fokus
1. Data Subyektif :
2. Data Obyektif :
1. TTV :
a. TD :
b. Suhu :
c. Nadi,:
d. RR :
2. BB sekarang :
3. BB yang lalu :
4. BB kering :
5. Hasil pemeriksaan laboratorium : Tanggal :…….Jam :….

a. HB :
b. Ureum :
c. Creatinine :
d. HbSag :
e. Kalium :
f. SGOT :
g. SGPT :
h. Hasil pemeriksaan lain :

B. Analisa Data :
ANALISA DATA
C. Prioritas Diagnosa Keperawatan:

1. .
2. .

D. Intervensi keperawatan :
RENCANA TINDAKAN
Nama klien : …………………………… No. Register:……………..……

Umur : ………………………… Diagnosa Medis:………………..
Ruang :…………………………… Alamat :………………………….

(NANDA) (NOC,SMART) (NIC) TTD

E. Implementasi:

Ruang :…………………………… Alamat :…………………..

RESUME INTRA HEMODIALISA
A. Persiapan HD
1. Type Dializer :
2. Lama Dialisis :
3. Antikoagulan : Heparine/TINZA/…………………..
4. Jenis Acces : IJ / SC / AVF/AV/……..
5. Ukuran jarum fistula : 17 G/ 16G/ 15 G
6. Total Blood Volume :…………
7. Waktu SU :……..
8. TUF :……..ml
B. Data Fokus
1. Data Subyektif :
2. Data Obyektif :
1. Kesadaran :………… GCS :………..
2. Observasi intradialisa
Jam Quick Vena TMP (trans Ultrafiltrasi TD Nadi Suhu
Blood membrane
(Qb) pressure)
I
II
III
IV
3. Pengobatan selama HD
a. Transfusi darah :
1) Jumlah :
2) Golongan darah :
b. Obat yang diberikan
Nama Obat Dosis
4. Pengawasan cairan selama HD

1. Volume Priming : cc
2. Cairan masuk :

Sisa Priming : cc
Cairan Drip : cc
Darah : cc
Wash out : cc
JUMLAH : cc
5. Penyulit selama HD
YA TIDAK
Shunt problem :
Perdarahan :
Mual muntah :
Kejang :
Kram :
Panas/Menggigil :
Koma :
Sakit dada :
Gatal-gatal :
Hypotensi :
Hypertensi :
Alergi Dializer :

C. Analisa Data :
ANALISA DATA
D. Prioritas Diagnosa Keperawatan:

1. .
2. .

D. Intervensi keperawatan
RENCANA TINDAKAN

Ruang :…………………………… Alamat :………………………….
No Diagnosa Tujuan & Kriteria Intervensi Rasionalisasi Nama/

Keperawatan Hasil (NIC/SIKI) TTD
(NANDA/SDKI) (NOC/SLKI)

E. Implementasi

Ruang :…………………………… Alamat :…………………..

Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah
RESUME POST HEMODIALISA

A. Data Fokus
1. Data Subyektif :
2. Data Obyektif :
a. Kesadaran :………… GCS :………..
b. Vital Sign :
• TD:
• Nadi:
• Suhu:
• RR:
c. Lama Dialisis : ……jam Mulai jam :…….WIB Selesai :…….WIB
d. Ultra Filtrasi :…….liter Qb :…..ml/mnt TBV :….liter
e. Planing : HD selanjutnya tgl : Lama HD : jam

Format Pengkajian
B. Analisa Data
ANALISA DATA
C. Diagnosa keperawatan
1. .
2. .

Format Pengkajian
D. Tindakan keperawatan

RENCANA TINDAKAN

Ruang :…………………………… Alamat :………………………….

(NANDA/SDKI) (NOC/SLKI) (NIC/SIKI) TTD

Format Pengkajian
E. Implementasi

Ruang :…………………………… Alamat :…………………..

PENGKAJIAN PERIOPERATIF
INSTALASI BEDAH SENTRAL

1. Biodata :
a. Pasien
Nama : …………………………………………………………………........
Umur : …………………………………………………………………........
Agama : …………………………………………………………………........
Pendidikan : …………………………………………………………………........
Pekerjaan : …………………………………………………………………........
Alamat : …………………………………………………………………........
Nama Operasi : …………………………………………………………………........
b. Penanggung Jawab
Nama : …………………………………………………………………........
Umur : …………………………………………………………………........
Agama : …………………………………………………………………........
Pendidikan : …………………………………………………………………........
Pekerjaan : …………………………………………………………………........
Alamat : …………………………………………………………………........
Hubungan dengan : …………………………………………………………………........
klien
RESUME PERIOPERATIF KAMAR BEDAH
A. PRE OPERASI
1. Keluhan Utama :
2. Riwayat Penyakit : □ DM □ Asma □ Hepatitis □ Jantung □ Hipertensi □ HIV □ Tidak ada
3. Riwayat Operasi/anestesi : □ Ada □ Tidak ada
4. Riwayat Alergi : □ Ada, sebutkan.................. □ Tidak ada
5. Jenis Operasi :
6. TTV :Suhu :______ C,Nadi :______x/mnt,Respirasi :______x/mnt,TD : mmHg
7. TB/BB :
8. Golongan Darah : Rhesus :
9. Status Emosional
□ Tenang □ Bingung □ Kooperatif □ Tidak Kooperatif □ Menangis □ Menarik diri
10. Tingkat Kecemasan : □ Tidak Cemas □Cemas
11. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
b. Leher
c. Dada
d. Abdomen
e. Genitalia
f. Integumen
g. Ekstremitas
12. Hasil Data Penunjang
1. INTRA OPERASI
1. Anastesi dimulai jam :

2. Pembedahan dimulai jam :
3. Jenis anastesi :
□Spinal □ Umum/general anastesi □ Lokal □ Nervus blok □……………
4. Posisi operasi :
□terlentang □ litotomi □ tengkurap/knee chees □ lateral : □ kanan □ kiri □ lainnya......
5. Catatan Anestesi :
6. Pemasangan alat-alat :
Airway : □ Terpasang ETT no :........ □ Terpasang LMA no:........ □ OPA □ O2 Nasal
7. TTV : Suhu C , Nadi x/mnt, Teraba □ kuat, □ Lemah, □ teratur, □ tidak teratur, RR x/mnt, TD
mmHg, Saturasi O2____%
8. Balance cairan
Total cairan masuk
□ Infus : cc
□ Transfusi :_______cc
□ injeksi
Total cairan keluar
□ Urine :_______cc
□ Perdarahan :_______cc
□ Balance cairan :____cc
C. POST OPERASI
1. Pasien pindah ke :
ICU/PICU/NICU, jam___________Wib
RR , jam_____ ______ Wib
2. Keluhan saat di RR : □ Mual □ Muntah pusing □ Nyeri luka operasi □ Kaki terasa baal
□ Menggigil lainnya…..
3. Keadaan Umum : Baik □ Sedang □ Sakit berat
4. TTV :
Suhu______oC, Nadi______x/mnt, Rr_______x/mnt, TD______mmHg, Sat O2______%
5. Kesadaran : CM □ Apatis □ Somnolen □ Soporo □ Coma
6. Pemeriksaan fisik:
a. Kepala
b. Leher
c. Dada
d. Abdomen
e. Genitalia
f. Integumen
g. Ekstremitas
II. ANALISA DATA

Pre Operasi
DS
DO
Intra Operasi
DS
DO
Post Operasi
DS
DO
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Pre operasi :
1.
2.
Intra Operasi :
1.
2.
Post Operasi :
1.
2.
IV. RENCANA KEPERAWATAN (meliputi pre, intra dan post operasi)
RENCANA TINDAKAN
Nama klien : …………………………… No. Register:……………..……
Umur : ………………………… Diagnosa Medis:………………..
Ruang :…………………………… Alamat :………………………….

(NANDA/SDKI) (NOC/SLKI) (NIC/SIKI) TTD
V. IMPLEMENTASI & EVALUASI (meliputi pre, intra dan post operasi)
Nama klien : …………………………… No. Register :…………………..

Umur : …………………………… Diagnosa Medis: …………………..
Ruang :…………………………… Alamat :…………………..
No Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Nama/

Dx TTD
FORMAT LOG BOOK
PENGELOLAAN PASIEN
No Hari, Tanggal Evaluasi

Nama Pasien Dx medis Dx Kep Jam
Tindakan Paraf SOAP
10
Keterangan : Log book di tuliskan di folio bergaris, setiap hari 1 pasien di luar kasus kelollan

Format Pengkajian, HD IBS Dan Logbook

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Pengkajian, HD IBS Dan Logbook

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Pengkajian Stase Keperawatan Medikal Bedah

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Tanggal Pengkajian :

a. Riwayat Penyakit Sekarang :

b. Riwayat Penyakit/kesehatan Dahulu :

Pendidikan Profesi Ners Program Profesi 2

Pendidikan Profesi Ners Program Profesi 3

6. Basic Promoting physiology of Health

f. Kemampuan ambulasi & ADL (Indeks Barthel):

Interpretasi hasil Nilai

Ketergantungan ringan 12-19

Tabel skala jatuh dari morse :

No Pengkajian Skala Nilai Ket

Tingkatan Resiko Nilai MPS

2. Tidur dan istirahat

Pendidikan Profesi Ners Program Profesi 5

3. Kenyamanan dan nyeri

Pendidikan Profesi Ners Program Profesi 6

Balance cairan = Input – Output

Pendidikan Profesi Ners Program Profesi 7

Pendidikan Profesi Ners Program Profesi 9

8. Psikososio budaya Dan Spiritual :

cara mengatasinya :…………………………………………………………………………............

Pendidikan Profesi Ners Program Profesi 12

Pemeriksaan Radiologi, EKG,EEG :

10. Terapi Medis :

Pendidikan Profesi Ners Program Profesi 13

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama klien : ………………………………... No. Register :………………………………...

Pendidikan Profesi Ners Program Profesi 14

TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Pendidikan Profesi Ners Program Profesi 15

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Namaklien : …………………………… No. Register:……………..……

No Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasionalisasi Nama/

Pendidikan Profesi Ners Program Profesi 16

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Namaklien : …………………………… No. Register :…………………..

No Dx Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Nama/TTD

Pendidikan Profesi Ners Program Profesi 17

Pendidikan Profesi Ners Program Profesi 18

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

RESUME PRE HEMODIALISA

Pendidikan Profesi Ners Program Profesi 1

Pendidikan Profesi Ners Program Profesi 2

C. Prioritas Diagnosa Keperawatan:

Pendidikan Profesi Ners Program Profesi 3

Nama klien : …………………………… No. Register:……………..……

No Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasionalisasi Nama/

Pendidikan Profesi Ners Program Profesi 4

Namaklien : …………………………… No. Register :…………………..

No Dx Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Nama/TTD

Pendidikan Profesi Ners Program Profesi 5

RESUME INTRA HEMODIALISA

4. Pengawasan cairan selama HD

Pendidikan Profesi Ners Program Profesi 6

Pendidikan Profesi Ners Program Profesi 7

D. Prioritas Diagnosa Keperawatan:

Pendidikan Profesi Ners Program Profesi 8

Namaklien : …………………………… No. Register:……………..……

No Diagnosa Tujuan & Kriteria Intervensi Rasionalisasi Nama/

Pendidikan Profesi Ners Program Profesi 9