KESEHATAN DAERAH MILITER III SILIWANGI No.

RM : RM 6
RUMKIT TK II 03.05.01 DUSTIRA No. Register :

PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : ………………………………….. Nama Keluarga : …………………………………..
Pangkat / Golongan : ………………………………….. Pangkat / Golongan : …………………………………..
Kesatuan : ………………………………….. Kesatuan : …………………………………..
Usia : ………………………………….. Usia : …………………………………..
Agama : ………………………………….. Agama : …………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………….. Jenis Kelamin : …………………………………..
Pendidikan : ………………………………….. Pendidikan : …………………………………..
Alamat Lengkap : ………………………………….. Alamat Lengkap : …………………………………..
No. Telepon : ………………………………….. No. Telepon : …………………………………..

II. DATA KEPERAWATAN WAKTU MASUK

Tanggal masuk : ……………….. Jam: ……………….. Diagnosa: ……………….. ……………….. ……………….. ……………….
Dikirim oleh dokter : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
Alasan masuk : ……………………………………………………………………………………………………………………….……………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Td: ………. mmHg, Nadi: ………. x/mnt, RR: ………. x/mnt, Suhu: ………. ⁰C, TB: ………. Cm, BB: ………. Kg
Keluhan fisik : .…………………………………………………………………………………………………………………………………….
Anamnesa dari keluarga : ……………………………………………………………………………………………………………………….……………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Masalah keperawatan : ……………………………………………………………………………………………………………………….……………..

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa masa lalu :  Ya  Tidak
2. Pengobatan sebelumnya :  Berhasil  Kurang berhasil  Tidak
Berhasil
3. Trauma : Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya Fisik      
Aniaya seksual      
Penolakan      
Kekeraswan dalam keluarga      
Tindakan criminal      
Masalah keperaawtan : ……………………………………………………………………………………………………………………….……………..

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa:  Ya  Tidak

a). Hubungan :  Anak  Saudara  Orang lain  Lain-lain ( ..…………………… )
b). Gejala : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
c). Riwayat pengobatan ;  Medis  Tradisional  Lain-lain ( ..…………………… )
masalah keperawatan : ……………………………………………………………………………………………………………………….……………..

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan: ……………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

IV. PSIKOSOSIAL
1. Konsep diri
a. Gambaran diri : …………………………………………………………………………………………………………………………………….
b. Identitas : …………………………………………………………………………………………………………………………………….
c. Peran : …………………………………………………………………………………………………………………………………….
d. Ideal diri : …………………………………………………………………………………………………………………………………….
e. Harga diri : …………………………………………………………………………………………………………………………………….
Masalah keperawatan : …………………………………………………………………………………………………………………………………….

2. Hubungan social
a. Orang yang berarti : …………………………………………………………………………………………………………………………………….
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat: ………………………………………………………………………………………
c. Hammbatan dalam berhubungan dengan orang lain: ………………………………………………………………………………………
Masalah keperawatan : …………………………………………………………………………………………………………………………………….
 RM 6a

3. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :  Percaya pada Tuhan  Tidak percaya Tuhan  Lain-lain ( ……………….. )
b. Kegiatan ibadah :  Selalu  Kadang-kadang  Tidak pernah  Lain-lain ( ……………….. )
Masalah keperawatan : …………………………………………………………………………………………………………………………………….

V. STATUS MENTAL
1. Penampilan :  Rapi  Tidak rapi  Lain-lain ( ……………….. )
Masalah keperawatan : …………………………………………………………………………………………………………………………………….

2. Pembicaraan :  Cepat  Keras  Gagap  Inkoheren  Apatis  Lambat  Membisu

 Tidak mampu memulai pembicaraan
Masalah keperawatan : …………………………………………………………………………………………………………………………………….

3. Aktifitas motorik :  Lesu  Tegang  Gelisah  Tik  Grimasen  Tremor  Agitasi

 Kompulsif
Masalah keperawatan : …………………………………………………………………………………………………………………………………….

4. Alam perasaan :  Sedih  Khawatir  Ketakutan  Putus asa  Gemberi berlebihan

Masalah keperawatan : …………………………………………………………………………………………………………………………………….

5. Afek :  Datar  Tumpul  Labil  Tidak sesuai

Masalah keperawatan : …………………………………………………………………………………………………………………………………….

6. Interaksi selama wawancara:  Bermusuhan  Kontak mata  Tidak kooperatif  Mudah tersinggung
 Curiga  Defensif
Masalah keperawatan : …………………………………………………………………………………………………………………………………….

7. Persepsi :  Pendengaran  Pengecapan  Penglihatan  Penghidung  Perabaan

Masalah keperawatan : …………………………………………………………………………………………………………………………………….

8. Proses pikir :  Sirkumtansial  Tangensial Fligth of Idea  Bloking  Kehilangan asosiasi

 Pengulangan pembicaraan / persevarasi
Masalah keperawatan : …………………………………………………………………………………………………………………………………….

9. Isi pikir :  Obsesi  Fobia  Hipokondria  Depersonalisasi  Ide yang terkait

 Pikiran magis
Waham :  Agama  Curiga  Siar pikir  Somatik  Nihilistik  Kebesaran
 Sisip pikir  Kontrol pikir
Masalah keperawatan : …………………………………………………………………………………………………………………………………….

10. Tingkat kesadaran :  Bingung  Sedasi  Stupor

Disorientasi :  Waktu  Tempat  Orang
Masalah keperawatan : …………………………………………………………………………………………………………………………………….

11. Memori :  Gangguan daya ingat jangka panjang  Gangguan daya ingat jangka pendek
 Gangguan daya ingat saat ini  Konfabulasi
Masalah keperawatan : …………………………………………………………………………………………………………………………………….

12. Tingkat konsentrasi & berhitung :  Mudah beralih  Tidak mampu berkonsentrasi
 Tidak mampu berhitung sederhana
Masalah keperawatan : …………………………………………………………………………………………………………………………………….

13. Kemampuan evaluasi :  Gangguan ringan  Gangguan bermakna

Masalah keperawatan : …………………………………………………………………………………………………………………………………….

14. Daya tilik diri :  Mengingkari penyakit yang diderita  Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Masalah keperawatan : …………………………………………………………………………………………………………………………………….
 Rm 6b

VI. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan :  Dibantu  Mandiri  Lain-lain …………………………
2. Eliminasi (BAK / BAB) :  Dibantu  Mandiri  Lain-lain …………………………
3. Kebersihan diri :  Dibantu  Mandiri  Lain-lain …………………………
4. Berhias / berdandan :  Dibantu  Mandiri  Lain-lain …………………………
5. Istirahat dan tidur :
 Lama tidur siang :  < 4 jam  > 4 jam  Lain-lain …………………………
 Lama tidur malam :  < 6 jam  > 6 jam  Lain-lain …………………………
6. Penggunaan obat :  Dibantu  Mandiri  Lain-lain …………………………
7. Pemeliharaan kesehatan :
Perawatan lanjutan :  Ya  Tidak
Perawatan pendukung :  Ya  Tidak
8. Kegiatan di dalam rumah :
Mempersiapkan makanan :  Ya  Tidak
Menjaga kerapihan rumah:  Ya  Tidak
Mencuci pakaian :  Ya  Tidak
Mengatur keuangan :  Ya  Tidak
9. Kegiatan di luar rumah :
Belanja :  Ya  Tidak
Transportasi :  Ya  Tidak
Lain – lain :  Ya  Tidak
Masalah keperawatan : …………………………………………………………………………………………………………………………………….

VII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
 Bicara dengan orang lain ..............................  Minum alkohol ......................................
 Mampu menyelesaikan masalah ..................  Reaksi lambat / berlebihan ..................
 Teknik relaksasi .............................................  Bekerja berlebihan ...............................
 Aktivitas konstruktif ......................................  Menghindar ..........................................
 Olah raga .......................................................  Mencederai diri ....................................
 Lainnya ..........................................................  Lainnya ..................................................
Masalah keperawatan : …………………………………………………………………………………………………………………………………….

VIII. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

 Dukungan kelompok :  Ya  Tidak  Lain-lain .................................
 Lingkungan :  Ya  Tidak  Lain-lain .................................
 Pendidkan :  Ya  Tidak  Lain-lain .................................
 Pekerjaan :  Ya  Tidak  Lain-lain .................................
 Perumahan :  Ya  Tidak  Lain-lain .................................
 Ekonomi :  Ya  Tidak  Lain-lain .................................
 Pelayanan kesehatan :  Ya  Tidak  Lain-lain .................................
 Lain – lain :  Ya  Tidak  Lain-lain .................................
Masalah keperawatan : …………………………………………………………………………………………………………………………………….

IX. KURANG PENGETAHUAN TENTANG

 Penyakit jiwa ....................  Sistem pendukung ....................  Faktor presipitasi ....................
 Penyakit fisik ....................  Koping .......................................  Obat-obatan ............................
 Lainnya .............................
Masalah keperawatan : …………………………………………………………………………………………………………………………………….

X. ASPEK MEDIK
Diagnosa medik : ........................................................................................................................................................
Therapi medik : ........................................................................................................................................................
 RM – 6c

XI. KEBUTUHAN PENDIDIKAN

a) Terdapat hambatan dalam pembelajaran :  tidak,  ya,
jika ya sebutkan hambatannya (bisa dilingkari lebih dari satu)
Pendengaran / Penglihatan / Kognitif / Fisik / Budaya / Agama / Emosi / Bahasa / lainnya, sebutkan ... ... ... ...
b) Perlu penerjemah :  tidak,  ya, jika ya sebutkan ... ... ... ...
c) Kebutuhan pembelajaran pasien (pilih topik pembelajaran pada kotak yang tersedia)
 diagnosa dan manajemen penyakit
 obat-obatan
 diet & nutrisi
 tindakan keperawatan ... ... ...
 rehabilitasi
 manajemen nyeri
 lain-lain, .... .... .... ....

XII. Discharge planning (dilengkapi dalam 48 jam pertama masuk ruang rawat)

Kebutuhan Pelayanan ya Tidak Keterangan

Perlu pelayanan home care
Perlu pemasangan implant
Penggunaan alat bantu
Telah dilakukan pemesanan alat
Dirujuk ke komunitas tertentu
Dirujuk ke tim terapis
Dirujuk ke ahli gizi
Lain-lain

Cimahi,
Tanda Tangan Perawat