RM – 6

KESEHATAN DAERAH MILITER III / SILIWANGI RUANG PERAWATAN :

RUMKIT TK II 03.05.01 DUSTIRA No. RM :

PENGKAJIAN KEPERAWATAN BEDAH,

PENYAKIT DALAM DAN JANTUNG

I. IDENTITAS PASIEN
Nama :........................................................ Pekerjaan / pangkat :................................................
Usia : ........................................................ Kesatuan : ................................................
Agama : ........................................................ Bahasa yang digunakan : ...............................................
Pendidikan : ........................................................ Status perkawinan : ...............................................
Suku bangsa : ........................................................ Alamat : ...............................................
No. Telp. : ........................................................ ...............................................

DATA KEPERAWATAN WAKTU MASUK

Tanggal dan jam masuk :........................................, Tanggal dan jam pengambilan data: ..........................................
Diagnosa medis waktu masuk: ..................................................................................................................................................
Cara masuk:  Berjalan,  Brankard,  Kursi roda,  Kendaraan
Dikirim oleh:
Anamnesa diperoleh dari : ......................................... Bahasa yang digunakan: .....................................................
Keluhan utama: ...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Suhu: °C, Nadi: x/mnt, Tensi: mmHg, RR: x/mnt, Kesadaran:
TB: cm, BB: Kg, Gol. Darah: , Alergi:

II. ALAT BANTU YANG DIPAKAI

 Kacamata  Lensa kontak  Gigi palsu  Lain-lain

III. KEADAAN FISIK

Kesadaran :
GCS : E ..... M ..... V .....

Persyarafan :  Tremor,  Kejang,  Paralise,  Lain-lain ....................

Pernafasan: Cardiovaskuler: Kulit: Endokrin:

 Tidak ada keluhan  Tidak ada keluhan  Warna; ..........  Keringat
 Sesak nafas  Chest pain  Turgor; ..........  Pembesaran kel. Thyroid
 Sekret  Oedema  Lecet (area?)  Nafas bau keton
 Cuping hidung  CRT  Combustio ( %)  Lain: ................
 Lain: ................  Lain: ...............  Lain: ................

Urinaria: Otot, Sendi & Tulang REPRODUKSI:

 Tak ada keluhan  Tak ada keluhan  Anak: ...............
 Kateter  Cacat  Haid: ...............
 Inkontinensia  Gerakan terbatas  KB: ..................
 Lain: ................  Lain: ...............  Lain: ................

Pencernaan: sensorik: keadaan emosional hematologi:

 Tak ada keluhan  Penciuman  Kooperatif  Epitaksis
 Mual / muntah  Penglihatan  Ingin tahu  Ptechie
 Konstipasi  Pendengaran  Butuh pertolongan  Ekimosis
 Diare  Pengecap / Perasa  Bingung  Purpura
 Nyeri tekan  Peraba  Lain: .....................  Gusi berdarah
 Bising usus ( x/mnt)  Lain: ..............
 Lain: .........................

IV. JANTUNG – PARU

 Bunyi jantung:....  BJ II  Galop  Murmur
 Nadi karotis: ......  Irreguler  Kuat  Lemah
 Distensi Vena Jugularis:  Ada ( .... cm)  Tidak ada  Lain: ..............
 Nyeri dada pada saat:  Aktivitas  Istirahat
 Bunyi pada Ka / Ki:  Vasikuler  Broncho vasikkuler  Ronchi  Wheezing
 RM – 6a

V. AKTIFITAS SEHARI-HARI DI RUMAH

 Mandiri  Dengan bantuan

A. Eliminasi
1. Miksi : ........x/hari, ada kesukaran:  Ya  Tidak
2. Defekasi : ........x/hari, ada kesukaran:  Ya  Tidak
B. Personal hygiene
1. Mandi :........x/hari 3. Menggosok gigi: ........x/hari
2. Cuci rambut : .......x/hari
C. Makan ........ x/hari, Nafsu makan ........, Pagi jam........, Siang jam ........ , Malam jam ........ ,
Diit makan ........ ........ ........, Minum air apa ........ ........ ........, Berapa cc/hari........ ........
D. Kebiasaan lain : ........ ........ ........
E. Jenis olah raga : ........ ........ ........
F. Tidur : Berapa jam/hari: ........ Dengan bantal :  Ya 
Tidak
Bila ya, berapa bantal: ..........
Dengan selimut :  Ya  Tidak
Dengan penerangan lampu :  Ya  Tidak
Bila sukar tidur, apa yang dilakukan: ......................................................................

VI. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU DAN KELUARGA

Apakah pasien pernah sakit :  Ya  Tidak
Sakit apa, kapan dan dimana : .................................................................................................................
Apakah pasien pernah dioperasi :  Ya  Tidak
Bila dulu pernah dirawat, kegiatan apa yang dirasakan mengganggu: ................................................................

VII. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

Apakah pasien mengerti tentang penyakitnya :  Ya  Tidak
Hubungan dengan keluarga :  Ya  Tidak
Siapa yang paling dekat dengan pasien :  Ya  Tidak
Dapat menjalankan ibadah :  Ya  Tidak
Bagaimana hubungan suami istri sebelum dan sesudah sakit : ...........................................................................
Sebelum :  tak ada masalah  ada masalah
Sesudah :  tak ada masalah  ada masalah

VIII. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG (LABORATORIUM, RADIOLOGI)

..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................

IX. THERAPY / PENGOBATAN (NAMA, DOSIS, WAKTU, DAN CARA)

..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................

X. KEBUTUHAN PENDIDIKAN
a) Terdapat hambatan dalam pembelajaran :  tidak,  ya,
jika ya sebutkan hambatannya (bisa dilingkari lebih dari satu)
Pendengaran / Penglihatan / Kognitif / Fisik / Budaya / Agama / Emosi / Bahasa / lainnya, sebutkan ... ... ... ...
b) Perlu penerjemah :  tidak,  ya, jika ya sebutkan ... ... ... ...
c) Kebutuhan pembelajaran pasien (pilih topik pembelajaran pada kotak yang tersedia)
 diagnosa dan manajemen penyakit  obat-obatan  diet & nutrisi
 tindakan keperawatan ... ... ...  rehabilitasi  manajemen nyeri
 lain-lain, .... .... .... ....
 RM – 6b

XI. Discharge planning (dilengkapi dalam 48 jam pertama masuk ruang rawat)

Kebutuhan Pelayanan ya Tidak Keterangan

Perlu pelayanan home care
Perlu pemasangan implant
Penggunaan alat bantu
Telah dilakukan pemesanan alat
Dirujuk ke komunitas tertentu
Dirujuk ke tim terapis
Dirujuk ke ahli gizi
Lain-lain

Cimahi,
Tanda Tangan Perawat