PEMERINTAH KOTA BITUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PINTUKOTA
Alamat : Kelurahan Pintukota Kec.Lembeh Utara,Kode Pos 95557
E – mail : puskesmaspintukota@gmail.com /@facebook Puskesmas Pintukota

No. Rekam Medis

PENGKAJIAN AWAL

Tanggal masuk : ………………………………. Jenis Kelamin : ……………………………….

Nama : ………………………………. Pekerjaan : ……………………………….
Tanggal Lahir : ………………………………. Ruangan : ……………………………….
Alamat : ………………………………. No Kartu BPJS : ……………………………….
No. HP : …………………………….... NIK : ……………………………….

Keluhan Utama
Riwayat penyakit sekarang
Riwayat pengobatan sebelumnya :
Riwayat alergi
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat penyakit keluarga
Lingkungan
ANAMNESA
: ………………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………...................
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………………….

PEMERIKSAAN FISIK MASALAH KEPERAWATAN

TANDA – TANDA VITAL :
Keadaan Umum : Ringan / Sedang / Berat Hipotermi
Hipertermi
GCS SKOR : E : V: M: ………………………………
Kesadaran Composmentis ………………………………
Apatis ………………………………
Delirium BB : ………..Kg
Samnolen TB : ……….Cm
Spoor LP : ……….Cm
Semi koma
koma
Tekanan : …………/…..…mmHg SpO2 : …….. %
Darah
Nadi : ………….. kali / menit
Pernapasan : ………..… kali / menit
Suhu : ………… °C

KEPALA - LEHER MASALAH KEPERAWATAN

a Kepala : Benjolan Nyeri tekan Lesi Nyeri
Rambut Massa Asimetris Krepitasi
rontok T.A.K Gangguan perfusi jaringan
cerebral
Lainnya : …………………………………………………… Peningkatan tekanan intra
…………………………………………………… cranial
………………………………
………………………………
 KEPALA - LEHER MASALAH KEPERAWATAN
b Mata : Benjolan Sekret T.A.K Nyeri
Hiperemi Refleks Cahaya Resiko TIK Meningkat
Ikterus Ggn Penglihatan Keterbatasan mobilitas fisik
Anemia Konjungtivitis Gangguan persepsi sensori
Pupil : Isokor Anisokor Gangguan komunikasi
verbal
…………………………………………………….. Resiko cedera
Lainnya :
…………………………………………………….. ……………………………...
c Hidung : Epistaksis Sinusitis Sinusitis ..…………………………….
Polip Pembesaran Asimetris ……………………………...
Hiperemi Concha T.A.K ……………………………...
Secret Warna ………………………..
……………………………………………………..
Lainnya :
……………………………………………………..
d Telinga : Benjolan Nyeri Tekan T.A.K
Serumen NyeriTragus
b
Tuli Berdengung
b
Intak Perforasi
Membran : Sekret warna ………………………………….
timpani
……………………………………………………
Lainnya :
……………………………………………………
e Mulut : Stomatitis Sianosis Inflamasi
Pucat Lidah Kotor Kering
Kelainan Konginetal Hipertropi Tonsil
T.A.K
……………………………………………………
Lainnya :
……………………………………………………
f. Tenggorokan : Pembesaran Tonsil Pseudomembran
Hiperemi Nyeri Telan T.A.K
……………………………………………………
Lainnya :
……………………………………………………
g Leher Benjolan
Pembesaran kelenjar getah bening
Pembesaran kelenjar tiroid
T.A.K
Lainnya : ……………………………………………………
……………………………………………………

DADA
a Dinding Dada : Asimetris T.A.K Gangguan Pola Nafas
b Bentuk Dada Barrel chest Funnel chest Gangguan pertukaran gas
Khyposcolisis chest Pigeon chest Ketidakefektifan jalan nafas
Retraksi di ……………………………………. ………………………………
c Suara Nafas : Veskuler Snoring Gurgling ………………………………
Stidor Wheezing Ronchi ………………………………
Bronchovesikuler T.A.K ………………………………
Lainnya : …………………………………………………… ………………………………
……………………………………………………..

ABDOMEN
a Abdomen : Nyeri tekan di ………………………………… Nyeri
………………………………………………….. Meteorismus
b Bising Usus : Massa Asites T.A.K ……………………………….
Hepatomegali Kembung ……………………………….
Menurun Meningkat …….. x / menit ….……………………………
Lainnya : …………………………………………………… ….……………………………
……………………………………………………..
 GENITOURI MASALAH KEPERAWATAN
Laki-Laki T.A.K Perempuan T.A.K Nyeri
Resiko Infeksi
a Penis …………………………. a Vulva vagina ………………….. Kurangnya perawatan diri
b MEU …………………………. b Perdarahan ………………....... ………………………………
c Scrotum ……………………… c MEU ………………………....... ………………………………
d Testis ………………….......... d Payudara ………………….......

Pemeriksaan lain : …………………………………………………………

…………………………………………………………

EKSTREMITAS DAN INTEGUMEN MASALAH KEPERAWATAN

a Pergerakan sendi : Bebas Terbatas T.A.K Perdarahan
b Akral Hangat Panas Dingin Gangguan Konsep Diri
c Status lokalis di : ……………………………………………….. Gangguan Mobilitas
Peradangan Krepitasi Luka Gangguan Integritas
Infeksi Deformitas Edema Gangguan Citra Tubuh
Nyeri T.A.K ………………………………
d Kelainan kulit : ……………………………………………… ………………………………
……………………………………………… ………………………………
e Tonus otot : Kuat Lemah ………………………………

f Reflex Fisiologi :

g Pemeriksaan lain : ………………………………………………

………………………………………………

POLA KEBIASAAN MASALAH KEPERAWATAN

a. Nutrisi : Obesitas Disfungsi pola makan Nyeri
: Alergi makanan T.A.K Gangguan pola makan
Lainnya ………………………………………………….. Nutrisi kurang dari
……………........................................................ kebutuhan
:
.......................................................................... Gangguan Pola Tidur
...
b. Eliminasi : Konstipasi Diare Melena Gangguan rasa nyaman
Hemoroid Disuria Inkontinensia Gangguan pola eliminasi
urine BAB / BAK
T.A.K ……………………………..
Lainnya …………………………………………………… ……………………………..
: …………............................................................ ……………………………...
.......................................................................... ……………………………...
c. Istirahat Insomnia T.A.K ……………………………...
:
Tidur ……………………………...
Lainnya …………………………………………………… ……………………………...
:
…………........................................................

DATA PSIKOLOGIS, SOSIOLOGIS DAN SPIRITUAL MASALAH KEPERAWATAN

a Psikologis : Takut Rendah diri Sedih Cemas
Depresi Marah Gelisah Gangguan interaksi social
T.A.K Menarik diri
Lainnya : …………………………………………………… Keterbatasan dalam
…………... inspirasi
b Sosiologis : Menarik Komunikasi kurang ……………………………...
diri T.A.K ……………………………...
…………………………………………………… ……………………………...
Lainnya :
……………………………………………………
c Spiritual : Perlu di bantu T.A.K
……………………………………………………
Lainnya :
……………………………………………………
 DISABILITY ( HAMBATAN DIRI )
a Psikologis : Bahasa Tuna rungu Tuna netra Gangguan Mobilitas Fisik
Budaya Tuna wicara T.A.K ………………………………
Cacat fisik ………………………………
b ADL : Mandiri ………………………………
Dibantu
Lainnya : ……………………………………………………

ASSESSMENT NYERI
a Frekuensi nyeri : Jarang Hilang Timbul
: Terus menerus
b Lama nyeri : …………………………………………...
c Menjalar : Tidak
Ya, ke………………………………
d Kualitas nyeri : Nyeri Tumpul Nyeri Tajam
Panas Terbakar
e Faktor pemicu : …………………………………………..
f Factor yang mengurangi : ……………………………………..……
g Lokasi nyeri : …………………………………………..
h Tindak lanjut : Edukasi Intervensi
Konsul Dokter

EKSPOSURE MASALAH KEPERAWATAN

Deformitas Ya Tidak Nyeri
Contusion Ya Tidak Gangguan integritas kulit
Abrasi Ya Tidak Gangguan mobilitas
Penetrasi Ya Tidak ……………………………...
Laserasi Ya Tidak ……………………………...
Edema Ya Tidak ……………………………...
Keluhan lain …………………… ……………………………...
……………………
……………………

SKRINING RESIKO JATUH MASALAH KEPERAWATAN

a. Berjalan / duduk normal Ya Tidak Resiko rendah
b. Berdiri tidak seimbang / sempoyongan Ya Tidak Resiko tinggi
c. Memegang pinggiran kursi / tempat tidur Ya Tidak SKOR :

SKRINING GIZI MASALAH

Apakah pasien mengalami penurunan BB dalam 6 bulan?
Tidak 0 Resiko Rendah
1-5 kg 1 (0–1)
6-19 kg 2 Resiko Sedang
11-15 kg 3 (2–3)
˃ 15 kg 4 Resiko Tinggi
Tidak Yakin 5 (Konsul gizi/klinik)
Apakah asupan makanan pasien berkurang karena penurunan nafsu
makan/kesulitan menerima makanan?
Tidak (perubahan jenis pola makan padat ke lunak/cair, intake ˂ 50%) 0
Ya ( perubahan jeis pola makan padat kelunak, intake ˃ 50%) 1
Keterangan

Pengkaji Penerima
 Jam : Jam :

( ) ( )

Nama Pasien :
PEMERINTAH KOTA BITUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PINTUKOTA Tanggal Lahir : No. RM
Alamat : Kelurahan Pintukota Kec.Lembeh Utara,Kode P Umur :
os 95557 Tanggal masuk :
E – mail : puskesmaspintukota@gmail.com /@facebook
Puskesmas Pintukota Jam :
NIK :
No. BPJS :
INTERVENSI KEPERAWATAN Jenis Kelamin : L / P
RUANGAN RAWAT : Halaman Ke :
No DIAGNOSA
NO TUJUAN INTERVENSI / IMPLEMENTASI
DX KEPERAWATAN

TERAPI / TINDAKAN Pengkaji / Pengirim :

Jam :

( )
 Penerima :
Jam :

( )

UPT PUSKESMAS PINTUKOTA

GRAFIK Nama : No. RM
(Diisi oleh paramedis) Kamar :
Tanggal
Hari ke
Nadi Suhu 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24

180 42

160 41

140 40

120 39

100 38

80 37

60 36

40 35
Pernafasan
Tekanan Darah

Skor Resiko
Jatuh
GCS
Kemih
 Muntah
BAB

CATATAN

Nama Pasien :
PEMERINTAH KOTA BITUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PINTUKOTA Tanggal Lahir : No. RM
Alamat : Kelurahan Pintukota Kec.Lembeh Utara,Kode Pos 95 Umur :
557 Tanggal masuk :
E – mail : puskesmaspintukota@gmail.com /@facebook Puske
smas Pintukota Jam :
NIK :
No. BPJS :
CATATAN IMPLEMENTASI PERAWAT RAWAT INAP Jenis Kelamin : L / P
RUANGAN RAWAT: Halaman Ke :
HARI/
NO NO.DX JAM IMPLEMENTASI PARAF
TANGGAL
 Nama Pasien :
PEMERINTAH KOTA BITUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PINTUKOTA Tanggal Lahir : No. RM
Alamat : Kelurahan Pintukota Kec.Lembeh Utara,Kode Pos 95 Umur :
557 Tanggal masuk :
E – mail : puskesmaspintukota@gmail.com /@facebook Puske
smas Pintukota Jam :
NIK :
No. BPJS :
RENCANA DAN CATATAN PERKEMBANGAN
Jenis Kelamin : L / P
PELAYANAN TERINTEGRASI
RUANGAN RAWAT: Halaman Ke :
STEMPEL, NAMA
HASIL PEMERIKSAAN, ANALISA DAN TINDAK LANJUT DAN TANDA
HARI / TANGAN
TANGGAL PROFESI
/ JAM CATATAN PERKEMBANGAN
Verifikasi
S (Subjektive, O (objektive), I (Instruksi) Petugas
DPJD
A (Assesment), P (Planning)
 Nama Pasien :
PEMERINTAH KOTA BITUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PINTUKOTA Tanggal Lahir : No. RM
Alamat : Kelurahan Pintukota Kec.Lembeh Utara,Kode Pos 95 Umur :
557 Tanggal masuk :
E – mail : puskesmaspintukota@gmail.com /@facebook Puske
smas Pintukota Jam :
NIK :
No. BPJS :
RENCANA DAN CATATAN PERKEMBANGAN
Jenis Kelamin : L / P
PELAYANAN PERAWAT
RUANGAN RAWAT: Halaman Ke :
STEMPEL, NAMA
HASIL PEMERIKSAAN, ANALISA DAN TINDAK LANJUT DAN TANDA
HARI / TANGAN
TANGGAL
/ JAM CATATAN PERKEMBANGAN S
Verifikasi
(Subjektive, O (objektive), P (Planning) Petugas
DPJD
A (Assesment)
 Nama Pasien :
PEMERINTAH KOTA BITUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PINTUKOTA Tanggal Lahir : No. RM
Alamat : Kelurahan Pintukota Kec.Lembeh Utara,Kode Pos 95 Umur :
557 Tanggal masuk :
E – mail : puskesmaspintukota@gmail.com /@facebook Puske
smas Pintukota Jam :
NIK :
No. BPJS :
RENCANA DAN CATATAN PERKEMBANGAN
Jenis Kelamin : L / P
PELAYANAN DOKTER
RUANGAN RAWAT: Halaman Ke :
STEMPEL, NAMA
HASIL PEMERIKSAAN, ANALISA DAN TINDAK LANJUT DAN TANDA
HARI / TANGAN
TANGGAL
/ JAM CATATAN PERKEMBANGAN S
Verifikasi
(Subjektive, O (objektive), I (Instruksi) Petugas
DPJD
A (Assesment), P (Planning)
 Nama Pasien :
PEMERINTAH KOTA BITUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PINTUKOTA Tanggal Lahir : No. RM
Alamat : Kelurahan Pintukota Kec.Lembeh Utara,Kode Pos 95 Umur :
557 Tanggal masuk :
E – mail : puskesmaspintukota@gmail.com /@facebook Puske
smas Pintukota Jam :
NIK :
No. BPJS :
RENCANA DAN CATATAN PERKEMBANGAN
Jenis Kelamin : L / P
PELAYANAN FARMASI
RUANGAN RAWAT: Halaman Ke :
STEMPEL, NAMA
HASIL PEMERIKSAAN, ANALISA DAN TINDAK LANJUT DAN TANDA
HARI / TANGAN
TANGGAL
/ JAM CATATAN PERKEMBANGAN S
Verifikasi
(Subjektive, O (objektive), I (Instruksi) Petugas
DPJD
A (Assesment), P (Planning)
 Nama Pasien :
PEMERINTAH KOTA BITUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PINTUKOTA Tanggal Lahir : No. RM
Alamat : Kelurahan Pintukota Kec.Lembeh Utara,Kode Pos 95 Umur :
557 Tanggal masuk :
E – mail : puskesmaspintukota@gmail.com /@facebook Puske
smas Pintukota Jam :
NIK :
No. BPJS :
RENCANA DAN CATATAN PERKEMBANGAN
Jenis Kelamin : L / P
PELAYANAN GIZI
RUANGAN RAWAT: Halaman Ke :
STEMPEL, NAMA
HASIL PEMERIKSAAN, ANALISA DAN TINDAK LANJUT DAN TANDA
HARI / TANGAN
TANGGAL
/ JAM CATATAN PERKEMBANGAN S
Verifikasi
(Subjektive, O (objektive), I (Instruksi) Petugas
DPJD
A (Assesment), P (Planning)
 Nama Pasien :
PEMERINTAH KOTA BITUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PINTUKOTA Tanggal Lahir : No. RM
Alamat : Kelurahan Pintukota Kec.Lembeh Utara,Kode Pos 95 Umur :
557 Tanggal masuk :
E – mail : puskesmaspintukota@gmail.com /@facebook Puske
smas Pintukota Jam :
NIK :
No. BPJS :
RENCANA DAN CATATAN PERKEMBANGAN
Jenis Kelamin : L / P
PELAYANAN PERAWAT
RUANGAN RAWAT: Halaman Ke :
STEMPEL, NAMA
HASIL PEMERIKSAAN, ANALISA DAN TINDAK LANJUT DAN TANDA
HARI / TANGAN
TANGGAL PROFESI
/ JAM CATATAN PERKEMBANGAN
Verifikasi
S (Subjektive, O (objektive), I (Instruksi) Petugas
DPJD
A (Assesment), P (Planning)