FORMAT KASUS KELOLAAN

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

A. IDENTITAS PASIEN
Ruang rawat : …………………………..
MRS ke- : …………………….. Kali
Tanggal MRS : ………………..…………
Tanggal pengkajian : …………………………..
Informan/ sumber : …………………………..
Inisial : …………….. (L / P)
Umur : ……………… tahun
Pendidikan : ………………………….

B. ALASAN MASUK
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
C. FAKTOR PREDISPOSISI/PRESIPITASI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? Ya Tidak

Pengobatan sebelumnya?

Berhasil Kurang berhasil Tidak berhasil

2. Pernah mengalami: Pelaku/ Usia Korban/ Usia Saksi/ Usia

a. Aniaya fisik : ….. th ….. th ….. th

b. Aniaya seksual : ….. th ….. th ….. th

c. Penolakan : ….. th ….. th ….. th

d. Kekerasan dlm keluarga : ….. th ….. th ….. th

e. Tindakan kriminal : ….. th ….. th ….. th

Jelaskan : …………..…………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………..

Masalah keperawatan: ………………………………………………………………

3. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?

Ya Tidak
 Hubungan keluarga dengan klien: ………………………………………………….

Gejala yang muncul: …………………………………………………………………

Riwayat pengobatan/ perawatan: …………………………………………………..

4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

……………………………………………………………………………………………

..………………………………………………………………………………………….

Masalah keperawatan: ………………………………………………………………

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda vital : TD ………. mmHg, N ….. kali/ menit, S .....oC, P…… kali/ menit

2. Ukur : TB …………. cm, BB ………… Kg

3. Keluhan fisik (*termasuk hasil pemeriksaan fisik head to toe):

……………………………………………………………………………………………

…….……………….…………………………………………………………………….

Masalah keperawatan : …………………………………………………………………

E. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Keterangan:

X
-----

Jelaskan:……………………….

……………………………………………………………………………………………

…………………………………………………….

Masalah Keperawatan : …………………………………………………………….

2. Konsep diri:

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Jiwa STIKES Dirgahayu Samarinda Page 1

 a. Gambaran diri :
………………………………………………………………………..…………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….……………
b. Identitas :
……………………………………………………………………......…………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
c. Ideal diri :
……………………………………………………………………......…………….
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
……………….
d. Peran diri :
……………………………………………………………………......…………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..…………….
……………………………………………………………………………………..
e. Harga diri :
……………………………………………………………………......…………….
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
………………
Masalah keperawatan: …………………………………………………………….

3. Hubungan sosial:

a. Orang yang berarti : ………………………………………………………………

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat:

…………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
….
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
………………………………….

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Jiwa STIKES Dirgahayu Samarinda Page 2

 ………………………………………………………………………………………
…................................................................
Masalah keperawatan: ………………………………..…………………………….

4. Spiritual :
a. Nilai dan kenyakinan: ………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
…………………………………….
b. Kegiatan ibadah :
…………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
….
Masalah keperawatan: ……………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
F. STATUS MENTAL
1. Penampilan

Tidak rapi Pakaian tidak sesuai Cara berpakaian tidak biasa

Jelaskan:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Masalah keperawatan: ………………………………………………………………

2. Pembicaraan

Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai

Jelaskan: ………………………………………………………………………………..

Masalah keperawatan: ……………………………………………………………....

3. Aktivitas motorik

Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan : ……………………………………………………………………………….

Masalah keperawatan: ………………………………………………………………

4. Alam perasaan

Sedih Ketakutan Putus asa Kuatir Gembira berlebihan

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Jiwa STIKES Dirgahayu Samarinda Page 3

 Jelaskan : ……………………………………………………………………………….

Masalah keperawatan: ………………………………………………………………

5. Afek
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata Defensif Curiga

Jelaskan : ……………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………..
Masalah keperawatan: ………………………………………………………………

7. Persepsi
Pendengaran Penglihatan Perabaan
Pengecapan Penghidu

Jelaskan: ………………………………………………………………………………..

Masalah keperawatan: ………………………………………………………………

8. Proses pikir
Sirkumtansial Blocking
Flight of idea Kehilangan Asosiasi
Tangensial Pengulangan pembicaraan/ persevarasi
9. Isi pikir
Obsesi Fobia Hipokondria
Depersonalisasi Ide terkait Pikiran magis

Waham

Agama Somatik Kebesaran Curiga

Nihilistik Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan: ………………………………………………………………………………...

Masalah keperawatan: ……………………………………………………………….

10. Tingkat kesadaran

Bingung Sedasi Stupor

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Jiwa STIKES Dirgahayu Samarinda Page 4

 Disorientasi:
Waktu Tempat Orang

Jelaskan: ………………………………………………………………………………...

Masalah keperawatan: ……………………………………………………………….

11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang
Gangguan daya ingat jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini
Konfabulasi

Jelaskan : ……………………………………………………………………………….

Masalah keperawatan: ………………………………………………………………

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Mudah beralih Tidak mampu konsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan: ………………………………………………………………………………...

Masalah keperawatan: ……………………………………………………………….

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan Gangguan bermakna
Jelaskan : ………………………………………………………………………………..

Masalah keperawatan: ……………………………………………………………….

14. Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang diderita
Menyalahkan hal-hal di luar dirinya
Jelaskan : ………………………………………………………………………………..

Masalah keperawatan: ……………………………………………………………….

G. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan : Bantuan total Bantuan
minimal
2. BAB/ BAK : Bantuan total Bantuan minimal
3. Mandi : Bantuan total Bantuan minimal
4. Berpakaian/ berhias : Bantuan total Bantuan minimal
5. Kebersihan diri : Bantuan total Bantuan minimal
6. Istirahat dan tidur :

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Jiwa STIKES Dirgahayu Samarinda Page 5

 Tidur siang, lamanya …………………… s/d …………………………
Tidur malam, lamanya ……………………. s/d …………………………
Kegiatan sebelum/ seseduah tidur, yaitu ………………………………..
………………………………………………………………………………
7. Penggunaan obat : Bantuan total Bantuan minimal
8. Pemeliharaan kesehatan :
Perawatan lanjutan Ya Tidak
Perawatan pendukung Ya Tidak
9. Kegiatan di dalam rumah :
Mempersiapkan makan Ya Tidak
Menjaga kerapian makan Ya Tidak
Mencuci pakaian Ya Tidak
Pengaturan keuangan Ya Tidak
10. Kegiatan di luar rumah :
Belanja Ya Tidak

Transportasi Ya Tidak

Lain-lain Ya Tidak

Jelaskan : ………………………………………………………………………….

Masalah keperawatan: ………………………………………………………………

H. MEKANISME KOPING
ADAPTIF MALADAPTIF
Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/ berlebih

Teknik relaksasi Bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif Menghindar

Olahraga Menciderai diri

Lainnya …………………………… Lainnya ……………………

I. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik …………………………………
Masalah berhubungan dengan lingkungan……………………………………….
Masalah dengan pendidikan……………………………………………………….
Masalah dengan pekerjaan…………………………………………………………
Masalah dengan perumahan………………………………………………………
Panduan Praktik Klinik Keperawatan Jiwa STIKES Dirgahayu Samarinda Page 6
 Masalah ekonomi……………………………………………………………………
Masalah dengan pelayanan kesehatan…………………………………………...
Masalah lainnya……………………………………………………………………...

Masalah keperawatan : ………………………………………………………………….

J. PENGETAHUAN PASIEN
Penyakit jiwa Koping
Faktor predisposisi Obat-obatan
Sistem pendukung Lainnnya
Penyakit fisik

Masalah keperawatan: …………………………………………………………………...

K. ASPEK MEDIS
1. Diagnosa medis: ……………………………………………………………………….
2. Terapi medis : ……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………...
L. ANALISA DATA
No Data (S dan O) Diagnosa Keperawatan

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Jiwa STIKES Dirgahayu Samarinda Page 7

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Jiwa STIKES Dirgahayu Samarinda Page 8
M. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
1. ……………………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………………

N. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………….………………………………….
2. ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
…………………...…….
3. ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

Samarinda, ………………...

………………………………

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Jiwa STIKES Dirgahayu Samarinda Page 9

O. INTERVENSI (format kertas Landscape)
Inisial Pasien : No. RM :
Umur : Ruang:
Tanggal Diagnosa Tujuan Intervensi
Keperawatan

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Jiwa STIKES Dirgahayu Samarinda Page 10

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Jiwa STIKES Dirgahayu Samarinda Page 11
P. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Inisial Pasien : No. RM :
Umur : Ruang :

Diagnosa Hari/ Tgl/ Implementasi Evaluasi (SOAP)

Keperawatan Jam

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Jiwa STIKES Dirgahayu Samarinda Page 12

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Jiwa STIKES Dirgahayu Samarinda Page 13
Panduan Praktik Klinik Keperawatan Jiwa STIKES Dirgahayu Samarinda Page 14