FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN JIWA

A. Konsep Dasar Masalah Utama (Disesuaikan dengan kasus)

1. Pengertian
2. Rentang Respon (jika ada)
3. Etiologi
4. Tanda dan Gejala
5. Batasan Karakteristik
B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan (Disesuaikan dengan kasus)
1. Pengkajian
2. Pohon Masalah
3. Masalah Keperawatan dan Data Yang Perlu Dikaji

DATA YANG PERLU DIKAJI MASALAH KEPERAWATAN

DS :

DO :

4. Diagnosa Keperawatan
5. Rencana Keperawatan (SP Sesuai MK)
C. Daftar Pustaka
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN JIWA
…………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………

Ruang Rawat : …………………………………………….

Tanggal dirawat : …………………………………………….
I. A. Identitas Klien
Nama : …………………………...........................
Jenis Kelamin : …………………………………………….
Umur : …………………………………………….
No. RM : …………………………………………….
Informan : …………………………………………….
Tanggal Pengkajian : …………………………………………….
Alamat : …………………………………………….
Diagnosa Medis :……………………………………………..
B. Identitas Penanggung Jawab Klien
Nama : …………………………...........................
Umur : …………………………………………….
Pendidikan : …………………………………………….
Alamat : …………………………………………….

II. ALASAN MASUK

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…

III. FAKTOR PREDISPOSISI

A. Pernah mengalami gangguan jiwa masa lalu ?
Ya Tidak

B. Pengobatan sebelumnya
Berhasil Kurang berhasil Tidak berhasil
C. Pengalaman tidak menyenangkan sebelumnya
Trauma Pelaku / Usia Korban / Usia
Aniaya Fisik
Aniaya Seksual
Penolakan
Kekerasan dalam Keluarga
Tindakan Kriminal
………………………………………………………………………………………………
…..……………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan:................................................................................................
D. Anggota keluarga yang pernah gangguan jiwa ?
Ada Tidak ada
Kalau ada : …………………………...............................................
Hubungan keluarga : ……………………………...........................................
Gejala : …………………………...............................................
Riwayat pengobatan : …………………………….............................................
Masalah Keperawtan : .........................................................................................
 E. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan yang dialami oleh
pasien?....................................................................................................................
Masalah Keperawatan :.......................................

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Tanda Vital : TD : ……… mmHg N : ……… x/min
S : ……oC P : ……. x/min
B. Ukur : BB ……… Kg TB ………. Cm.
C. Keluhan Fisik Ya Tidak
………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan:…………………………………………………….............
V. PSIKOSOSIAL
A. Genogram………………………………………………………………………
1. Pola asuh : ………………………………………………….................
2. Pola komunikasi :………………………………………………………….....
3. Pola pengambilan keputusan :………………………………………..........
Masalah Keperawatan :……………………………………………………….....
B. Konsep Diri
1. Gambaran diri……………………………………………………………………
2. Identitas.....………………………………………………………………………
3. Peran……………………………………………………………………………
4. Ideal diri …………………………………………………………………………
5. Harga diri……………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :…………………………………………………………
C. Hubungan Sosial
1. Orang yang berarti : ……………………………………………………….........
2. Peran serta dalam kegiatan kelompok /masyarakat :………................................
3. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : .............................................
Masalah Keperawatan :………………………………………………………….
D. Spiritual
1. Nilai dan keyakinan :………………………………………………….....
2. Kegiatan ibadah :……………………………………………….........
Masalah Keperawatan :……………………………………………………

VI. STATUS MENTAL

A. Penampilan
Tidak rapih Penggunaan pakaian seperti biasanya

Cara berpakaian tidak sesuai

……………………………………………........................................
Masalah Keperawatan :…………………………………………………………
B. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkohern
Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai Pembicaraan
………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :…………………………………………………….
C. Aktivitas Motorik
Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :.............................................................................
D. Alam Perasaan
Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir

Gembira berlebihan

Masalah Keperawatan :………………………………………………………

E. Afek
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

...................................................................................................................................
Masalah Keperawatan :………………………………………………………….
F. Interaksi Selama Wawancara
Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata (-) Defensif Curiga

Masalah Keperawatan :………………………………………………………....
G. Persepsi
Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidu
Masalah Keperawatan :…………………………………………………………

H. Proses Pikir
Sirkumtansial Tangensial Kehilangan asosiasi

Flight of idea Blocking Pengulangan pembicaraan/perseverasi

Masalah Keperawatan :…………………………………………………....

I. Isi Pikir
Obses Fobia Hipokondria Depersonalisasi

Ide yang terkait Pikiran magis

Waham
Agama Somatik Kebesaran Curiga

Nihilistik Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

Masalah Keperawatan :…………………………………………………………

 J. Tingkat Kesadaran
Bingung Sedasi Stupor

Disorientasi Waktu Tempat Orang

Masalah Keperawatan :………………………………………………………

K. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat saat ini
Gangguan daya ingat jangka pendek Konfabulasi

Masalah Keperawatan :…………………………………………………………

L. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
Mudah beralih Tidak mampu konsentrasi

Tidak mampu berhitung sederhana

Masalah Keperawatan :…………………………………………………………

M. Kemampuan Penilaian
Gangguan ringan Gangguan bermakna

Masalah Keperawatan :………………………………………………………

N. Daya Tilik Diri
Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar
dirinya
Masalah Keperawatan :………………………………………………………

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

A. Makan
Bantuan minimal Bantuan total

B. BAB/BAK
Bantuan minimal Bantuan total

C. Mandi
Bantuan minimal Bantuan total

D. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal Bantuan total

Masalah Keperawatan :…………………………………………………………

E. Istirahat dan tidur
Tidur siang lama : ……………………………..
Tidur malam lama : ……………………………..
Kegiatan sebelum/sesudah tidur

Masalah Keperawatan :……………………………………………………

F. Penggunaan obat
Bantuan minimal Bantuan total
 G. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan lanjutan Ya Tidak
Perawatan pendukung Ya Tidak
H. Kegiatan di dalam rumah
Mempersiapkan makan Ya Tidak
Menjaga kerapihan rumah Ya Tidak
Mencuci pakaian Ya Tidak
Pengaturan keuangan Ya Tidak
I. Kegiatan di luar rumah
Belanja Ya Tidak
Transportasi Ya Tidak
Lain-lain Ya Tidak

Masalah Keperawatan :………………………………………………………

VIII. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif
Berbicara dengan orang lain Minum alcohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih
Teknik relaksasi Bekerja berlebihan
Aktifitas konstruktif Menghindar
Olah raga Mencederai diri
Lainnya …………………… Lainnya …………………

Masalah Keperawatan :………………………………………………………

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok
Masalah berhubungan dengan lingkungan
Masalah dengan pendidika
Masalah dengan pekerjaan
Masalah dengan perumahan
Masalah ekonomi
Masalah dengan pelayanan kesehatan
Masalah lainnya…………………………………………………………………

Masalah Keperawatan :………………………………………………………

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

…………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :………………………………………………………

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosa Medis : …………………………………………………………………..
Terapi Medis : …………………………………………………………………..

XII. ANALISA DATA

DATA MASALAH KEPERAWATAN
D/S :....................................... ................................................................

D/O...............................................
D dst.....................................................
***Minimal 3 Diagnosa Keperawatam
XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
.........................................................................................................................................
XIV. POHON MASALAH
...........................................................................................................................................
XV. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN
…………………………………………………………………………………………
 FORMAT RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN JIWA

Nama Pasien :................................................ Diagnosa Medis:...................................

Ruang :....................................... NO. RM :..........................................

Hari/ No Diagnosa Perencanaan Intervensi Rasional

Tanggal Diagnosa Keperawatan Tujuan Kriteria hasil
1 2 3 4 5 6 7
TUM :.....

TUK :......

FORMAT TINDAKAN KEPERAWATAN JIWA

Nama Pasien:.......................................................... Diagnosa Medis:..........................................

Ruang :.......................................................... NO. RM :..........................................

Hari/ No Tindakan Keperawatan Evaluasi

Tanggal Diagnosa
1 2 3 4
SP (disesuiakan dengan kondisi pasien) S :.........................
O :.........................
A :..........................
P :...........................
RTL:.......................