1.

M3 (Method)

a. Penerapan Model Asuhan Keperawatan Profesional (MAKP)

Tabel 16 Angket Penerapan Model Asuhan Keperawatan
Profesional (MAKP)

No. Pertanyaan Ya Tidak

1. Model asuhan keperawatan yang digunakan
a) Apakah model asuhan keperawatan yang
digunakan perawat di ruangan saat ini?
1) Fungsional
2) Kasus
3) Tim
4) Primer
5) Moduler
b) Apakah perawat mengerti/memahami
dengan model asuhan keperawatan yang
digunakan saat ini?
c) Menurut Anda, Apakah model tersebut
cocok digunakan di ruangan Anda?
d) Apakah model yang digunakan sesuai
dengan visi dan misi ruangan?
2. Efektivitas dan efisiensi model asuhan
keperawatan
a) Apakah dengan menggunakan model saat
ini menjadikan semakin pendek lama
rawat inap bagi pasien?
b) Apakah terjadi peningkatan kepercayaan
pasien terhadap ruangan?
c) Apakah model yang digunakan saat ini
tidak menyulitkan dan memberikan beban
berat kerja bagi Anda?
d) Apakah model saat ini tidak memberatkan
dalam pembiayaan?
e) Apakah model yang digunakan mendapat
banyak kritikan dari pasien pada ruangan?
3. Pelaksanaan model asuhan keperawatan
a) Apakah telah terlaksana komunikasi yang
adekuat antara perawat dan tim kesehatan
lain?
b) Apakah kontinuitas rencana keperawatan
terlaksana?
c) Apakah Anda menjalankan kegiatan sesuai
standar?
4. Tanggung jawab dan pembagian tugas
 a) Apakah Job Description untuk Anda selama
ini sudah jelas?
b) Apakah tugas Anda sesuai model asuhan
keperawatan yang saat ini digunakan
ruangan?
c) Apakah Anda mengenal atau mengetahui
kondisi pasien dan dapat menilai tingkat
kebutuhan?

b. Timbang Terima
Tabel 17 Angket Timbang Terima

No. Pertanyaan Ya Tidak

1. Berapa kali timbang terima dilakukan di ruangan
Anda?
2. Apakah timbang terima telah dilaksanakan tepat
waktu?
3. Apakah timbang terima dihadiri oleh semua perawat
yang berkepentingan?
4. Siapa yang memimpin kegiatan timbang terima?
a) Kepala ruangan
b) Ketua tim/perawat primer
c) Perawat pelaksana/perawat associate
5. Adakah yang harus dipersiapkan dalam pelaksanaan
timbang terima?
6. Tahukah Anda, apa saja yang harus disampaikan
dalam pelaporan timbang terima?
7. Adakah buku khusus untuk mencatat hasil laporan
timbang terima?
8. Adakah kesulitan dalam mendokumentasikan
laporan timbang terima?
9. Apakah ada interaksi dengan pasien saat timbang
terima berlangsung?
10. Tahukan Anda, bagaimana teknik pelaporan timbang
terima ketika berada di depan pasien?
11. Berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk
mengunjungi masing-masing pasien?
a) 5 menit
b) 10 menit
c) 30 menit
12. Tahukah Anda, bagaimana persetujuan atas
penerimaan timbang terima?
 13. Apakah Anda (sif pengganti) di evaluasi kesiapannya
oleh kepala ruangan?
14. Tahukah Anda, bagaimana persetujuan timbang
terima?

c. Ronde Keperawatan
Tabel 18 Angket Ronde Keperawatan

No. Pertanyaan Ya Tidak

1. Apakah ruangan ini mendukung adanya ronde
keperawatan?
2. Apakah sebagian besar perawat di ruang rawat inap
mengerti adanya ronde keperawatan?
3. Apakah pelaksanaan ronde keperawatan di ruangan
ini telah optimal?
4. Berapa kali ronde keperawatan dilakukan dalam 1
bulan ? 1 kali
5. Apakah keluarga pasien mengerti tentang adanya
ronde keperawatan?
6. Apakah tim dalam pelaksanaan kegiatan ronde
keperawatan sudah dibentuk ?
7. Apakah tim yang telah dibentuk melaksanakan
kegiatan ronde dengan optimal?

d. Sentralisasi Obat
Tabel 19 Angket Sentralisasi Obat

No. Pertanyaan Ya Tidak

1. Pengadaan sentralisasi obat
a) Apakah Anda mengetahui tentang
sentralisasi obat?
b) Apakah di ruangan Anda terdapat
sentralisasi obat?
c) Jika Ya, apakah sentralisasi obat yang ada
sudah dilaksanakan secara optimal?
d) Apakah selama ini Anda pernah diberi
wewenang dalam sentralisasi obat?
e) Jika Tidak, menurut Anda apakah di
ruangan perlu diadakan sentralisasi obat?
f) Apakah ada format daftar pengadaan tiap-
tiap macam obat? (oral, injeksi, supositoria,
infus, insulin, obat gawat darurat)
 2. Cara penyimpanan obat
a) Apakah di ruangan ini terdapat ruangan
khusus untuk sentralisasi obat?
b) Apakah kelengkapan sarana dan prasarana
pendukung sentralisasi obat?
c) Apakah selama ini Anda memisahkan
kepemilikan antar obat-obat pasien?
d) Apakah selama ini Anda memberi etiket
dan alamat pada obat-obat pasien?
3. Cara penyiapan obat
a) Apakah selama ini sebelum memberikan
obat kepada pasien Anda selalu
menginformasikan jumlah kepemilikan
obat yang telah digunakan?
b) Apakah ada format tiap jenis obat sebelum
Anda memberikan obat ke pasien?

e. Supervisi Keperawatan
Tabel 20 Angket Supervisi Keperawatan

No. Pertanyaan Ya Tidak

1. Apakah Anda mengerti tentang supervisi?
2. Apakah supervisi telah dilakukan di ruangan?
3. Berapa kali supervisi dilakukan?
4. Siapakah yang melakukan supervisi?
5. Bagaimanakah alur supervisi yang digunakan?
6. Apakah sudah ada format baku supervisi?
7. Apakah format untuk supervisi sudah sesuai standar
keperawatan?
8. Apakah alat (instrumen) untuk supervisi tersedia
secara lengkap?
9. Apakah hasil dari supervisi disampaikan kepada
perawat pelaksana?
10. Apakah selalu ada feed back dari supervisor untuk
setiap tindakan?
11. Apakah Anda puas dengan hasil dari feed back
tersebut?
12. Apakah ada follow up untuk setiap hasil dari
supervisi?
13. Apakah Anda menginginkan perubahan untuk setiap
tindakan sesuai dengan hasil perbaikan dari
supervisi?
 14. Apakah Anda pernah mendapatkan pelatihan dan
sosialisasi tentang supervisi?

f. Penerimaan Pasien Baru

Tabel 21 Angket Penerimaan Pasien Baru

No. Pertanyaan Ya Tidak

1. Apakah yang Anda berikan saat melakukan
penerimaan pasien baru?
2. Apakah sudah ada pembagian tugas tentang
penerimaan pasien baru
3. Apakah setiap selesai melakukan penerimaan pasien
baru Anda melakukan pendokumentasian?
4. Bagaimana teknik yang digunakan saat pemberian
penerimaan pasien baru pada pasien?
a) Lisan
b) Tertulis
c) Lisan dan tertulis
5. Apakah sudah ada pemberian brosur/leaflet saat
melakukan penerimaan pasien baru?

g. Discharge Planning
Tabel 22 Angket Discharge Planning

No. Pertanyaan Ya Tidak

1. Apakah Anda mengerti tentang discharge planning?
2. Apakah yang Anda berikan saat melakukan discharge
planning?
3. Apakah Anda bersedia melakukan discharge planning?
4. Kapan Anda melakukan discharge planning?
a) Pasien baru masuk sampai pulang
b) Pasien pulang
5. Apakah sudah ada pembagian tugas tentang discharge
planning?
6. Bagaimana operasional pemberian tugas discharge
planning oleh kepala ruangan?
7. Apakah sudah ada pemberian brosur/leaflet saat
melakukan discharge planning?
8. Bagaimana teknik yang digunakan saat pemberian
discharge planning?
a) Lisan
 b) Tertulis
c) Lisan dan tertulis
9. Bahasa apa yang digunakan saat melakukan discharge
planning?
a) Bahasa Indonesia
b) Bahasa daerah
10. Apakah bahasa yang Anda gunakan dalam
melakukan discharge planning mengalami kesulitan
untuk dipahami oleh pasien?
11. Apakah setiap selesai melakukan discharge planning
Anda melakukan pendokumentasian?

h. Dokumentasi Keperawatan
Tabel 23 Angket Penerimaan Pasien Baru

No. Pertanyaan Ya Tidak

1. Model dokumentasi keperawatan apa yang
digunakan di ruangan Anda?
2. Apakah sudah ada format pendokumentasian yang
baku di ruang interna ini?
3. Apakah Anda sudah mengerti cara pengisian format
dokumentasi tersebut dengan benar dan tepat?
4. Apakah menurut Anda format yang digunakan ini
bisa membantu (memudahkan) dalam melakukan
pengkajian pada pasien?
5. Apakah Anda sudah melaksanakan
pendokumentasian dengan tepat waktu (segera
setelah melakukan tindakan)?
6. Apakah menurut Anda model dokumentasi yang
digunakan ini menambah beban kerja?
7. Apakah menurut Anda model dokumentasi yang
digunakan ini menyita banyak waktu?