Lampiran 1.

Kuesioner 5M
Kuesioner 5 M

Identitas Responden
1. No responden :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin :

Kepada
Yth. Kepala Ruangan, Wakil Kepala Ruangan, Inventaris dan staf perawat di Ruang
Anggrek Lt 5 Rumah Sakit Harapan Bunda Batam
Dengan Hormat,
Kami mahasiswa Program Studi Sarjana Keperawatan dan Pendidikan profesi
Ners Institut Kesehatan Mitra Bunda bermaksud akan melakukan pengkajian awal
tentang manajemen keperawatan di ruang Anggrek Lt 5 Rumah Sakit Harapan Bunda
Batam. Berkaitan dengan hal tersebut di atas, kami mohon kesediaan Bapak/Ibu
untuk menjadi responden dengan mengisi kuesioner atau angket yang kami berikan.
M1 ( Manusia/Ketenagaan)
Petunjuk Pengisian :
Mohon baca dan pahamilah setiap pertanyaan di bawah ini. Tidak ada
jawaban salah. Semua jawaban adalah benar. Maka jawablah pertanyaan di bawah
ini sesuai pengalaman yang anda rasakan. Kerahasiaan dalam pengisian kuisioner ini
akan kami jaga. Kami sangat menghargai kejujuran dan keterbukaan saudara.
No Pertanyaan Ya Tidak
.
1. Apakah pembagian tugas yang dilakukan di ruangan
sudah sesuai dengan struktur organisasi yang telah ada?
2. Menurut Anda, apakah kinerja PP sudah sesuai dengan
tugas-tugasnya?
3. Apakah jam kerja yang diterapkan di rumah sakit sudah
efektif?
4. Dengan tingkat ketergantungan pasien yang ada
diruangan, apakah tingkat beban kerja diruangan Anda
tinggi ?
5. Apakah jumlah perawat dan pasien di ruangan sudah
sesuai menurut Anda?
6. Apakah menurut Anda pembagian tugas di ruangan
sudah jelas?

Format Wawancara M1

1. Berapakah Jumlah tenaga kesehatan di ruangan Anggrek Lt 5?

2. Berapakah Jumlah tenaga kesehatan berdasarkan karakteristik jenis kelamin ?

3. Berapakah Jumlah tenaga kesehatan di ruangan berdasarkan karakteristik tingkat

pendidikan ?

4. Berapakah jumlah tenaga kesehatan sesuai lama nya bekerja?

5. Berapakah jumlah pasien

No Uraian Januari Februari Total

1 Pasien Masuk
 2 Pasien Keluar Hidup

3 Pasien Meninggal

4 Hari Rawat

6. Bagaimana pengaturan ketenagaan di ruang anggrek lt 5 ?

7. Karakteristrik pasien yang di rawat di Lt 5 ?

8. Berapakah Rata-rata jumlah pasien per hari berdasarkan setiap karakteristik ?

9. Berapakah Rata- Rata jumlah perawatan pasien per hari berdasarkan setiap
karakteristik ?

10. Berapa jam perawat bekerja dalam 1 shift ?

11. Berapa jumlah hari kerja efektif perawat pertahun ?

12. Berapa jumlah hari kerja non efektif perawat pertahun ?

13. Berapa tenaga kesehatan tiap shift ?

M2 (Material/Sarana dan Prasarana)

Petunjuk pengisian: Berilah tanda rumput (√) pada jawaban yang menjadi anda

JAWABAN
No
Pertanyaan YA TIDA
.
K
1. Apakah lokasi dan denah ruangan anda sudah baik?
2. Apakah peralatan di ruangan anda sudah lengkap untuk
perawatan pasien?
3. Apakah menurut anda perlu untuk menambah peralatan
perawatan?
4. Apakah jumlah alat yang tersedia sudah sesuai dengan
rasio pasien?
5. Apakah Anda mengerti cara menggunakan semua alat-alat
perawatan?
6. Apakah administrasi penunjang yang dimiliki sudah
memadai?
7. Apakah tenaga kesehatan setuju fasilitas ruangan sudah
lengkap ?
NB : *Lingkari jawaban yang Anda pilih

M3 (Metode)

Petunjuk pengisian : Berilah tanda rumput (√) pada jawaban yang menjadi anda

N JAWABAN
PERTANYAAN
O YA TIDAK
MAKP
1. Apakah anda mengetahui model asuhan keperawatan
yang digunakan perawat di ruangan saat ini?
2. Apakah Anda mengerti/memahami dengan model asuhan
keperawatan yang digunakan saat ini?
3. Menurut Anda, apakah model tersebut cocok digunakan
di ruangan Anda?
4. Apakah model yang digunakan sesuai dengan visi dan
misi ruangan?
5. Apakah dengan menggunakan model saat ini menjadikan
lama rawat inap bagi pasien semakin pendek?
6. Apakah terjadi peningkatan kepercayaan pasien terhadap
ruangan?
7. Apakah model yang digunakan saat ini menyulitkan dan
memberikan beban kerja yang berat bagi Anda?
8. Apakah model yang digunakan mendapat banyak kritikan
dari pasien terhadap ruangan?
9. Apakah telah terlaksana komunikasi yang adekuat antara
perawat dan tim kesehatan lain?
10. Apakah kontinuitas rencana keperawatan terlaksana?
11. Apakah Anda menjalankan kegiatan sesuai standar?
12. Apakah Job Description untuk Anda selama ini sudah
jelas?
13 Apakah Supervisi dilakukan di Ruangan Anggrek Lt 5?
14 Apakah Discharge Planning telah terlaksana di Ruangan
Anggrek ?
OPERAN/TIMBANG TERIMA
1. Berapa kali operan/timbang terima dilakukan di ruangan
Anda?*
a. 1 kali, pukul …
b. 2 kali, pukul …
c. 3 kali, pukul…
2. Apakah operan/timbang terima telah dilaksanakan tepat
waktu?
3. Apakah operan/timbang terima dihadiri oleh semua
perawat yang berkepentingan?
4. Apakah kegiatan operan/ timbang terima dilakukan dan
didampingi oleh penanggung jawab? Jika ya, siapa yang
mendampingi kegiatan operan/timbang terima?*
a. Kepala ruangan
b. Perawat primer
c. Katim
5. Apakah Anda tahu persiapan apa saja yang dipersiapkan
dalam pelaksanaan operan/timbang terima ?
6. Apakah Anda tahu apa saja yang harus disampaikan
dalam pelaporan operan/timbang terima?
7. Apakah ada buku khusus untuk mencatat hasil laporan
operan/timbang terima?
8. Apakah ada kesulitan dalam mendokumentasikan laporan
operan timbang terima?
9. Apakah ada interaksi dengan pasien saat operan/timbang
terima berlangsung?
10. Apakah Anda tahu teknik pelaporan operan/timbang
terima ketika berada di depan pasien?
11. Apakah diperlukan waktu lama untuk mengunjungi tiap
pasien? Jika iya, berapa lama ?*
a. < 5 menit
 b. > 5 menit
12. Apakah Anda tahu mengenai persetujuan tertulis saat
penerimaan operan/timbang terima?
SENTRALISASI OBAT
1. Apakah Anda mengetahui mengenai sentralisasi obat?
2. Apakah di ruangan Anda ini terdapat sentralisasi obat?*
a. Jika Ya, apakah sentralisasi obat yang sudah ada
dilaksanakan secara optimal? ......................................
b. Jika Tidak, menurut Anda apakah di ruangan ini
perlu diadakan sentralisasi
obat? ...........................................
3. Apakah selama ini Anda pernah diberi wewenang dalam
urusan sentralisasi obat?
4. Apakah ada format daftar pengadaan tiap macam-macam
obat (Oral-Injeksi-Suposituria-Infus-Insulin-Obat Gawat
Darurat)
5. Apakah selama ini ada format persetujuan sentralisasi
obat dari pasien/keluarga pasien?
6. Apakah kelengkapan sarana dan prasarana pendukung
sentralisasi obat telah lengkap?
7. Apakah selama ini Anda memberi etiket dan alamat pada
obat-obat pasien?
8. Apakah selama ini sebelum memberikan obat kepada
pasien Anda selalu menginformasikan jumlah
kepemilikan obat yang telah digunakan?
9. Apakah ada format catatan tiap jenis obat sebelum Anda
memberikan obat ke pasien?
SUPERVISI
1. Apakah anda mengerti tentang supervisi ?
2. Apakah supervisi telah dilakukan di ruangan ?*
Jika iya, Berapa kali supervisi dilakukan ?
a. 1x/bulan
b. 2x/bulan
c. Tidak terjadwal
Siapakah yang melakukan supervisi ?
a. Kepala Ruangan / Wakil
Katim
3. Apakah anda tahu alur supervisi yang ada di ruangan ?
4. Adakah ada format baku untuk supervisi setiap
tindakan ?
5. Apakah ada format untuk supervisi sudah sesuai standar
keperawatan ?
 6. Apakah alat (instrumen) untuk supervisi tersedia secara
lengkap ?
7. Apakah hasil dari supervisi disampaikan kepada perawat
?
8. Apakah ada umpan balik dari supervisor untuk setiap
tindakan ?
PERENCANAAN PULANG
1. Apakah anda mengerti tentang perencanaan pulang?
2. Apakah yang anda berikan hanya informasi penyakit
pasien saja?
3. Apakah anda bersedia melakukan perencanaan pulang?
4. Apakah sudah ada pembagian tugas tentang perencanaan
pulang?
5. Apakah sudah ada pembagian tugas yang jelas tentang
perencanaan pulang oleh kepala ruangan?
6. Apakah sudah ada pemberian brosur/leaflet saat
melakukan perencanaan pulang?
7. Apakah selalu menggunakan bahasa Indonesia saat
melakukan perencanaan pulang kepada pasien?
8. Apakah selalu menggunakan teknik lisan dalam
melakukan perencanaan pulang?
9. Apakah bahasa yang anda gunakan dalam melakukan
perencanaan pulang mudah dipahami oleh pasien?
10 Apakah setiap selesai melakukan perencanaan pulang,
. anda melakukan pendokumentasian?

RONDE KEPERAWATAN
1. Apakah ruangan mendukung adanya kegiatan ronde
keperawatan ?
2. Apakah anda mengerti tentang ronde keperawatan ?
3. Apakah pelaksanaan ronde keperawatan di ruangan sudah
optimal?
4. Apakah ronde keperawatan dilaksanakan rutin satu bulan
sekali ?
5. Apakah keluarga pasien mengerti tentang adanya ronde
keperawatan ?
6. Apakah tim dalam pelaksanaan kegiatan ronde
keperawatan telah dibentuk ?
 7. Apakah tim yang dibentuk telah mampu melaksanakan
kegiatan ronde dengan optimal ?

STANDAR/PEDOMAN PROTAP
1. Menurut anda, apakah SOP yang ada di ruangan sudah
lengkap ?
2. Apakah anda sudah melaksanakan asuhan keperawatan di
ruangan sesuai dengan SOP yang ada ?
3. Apakah anda sudah mengetahui mengenai protokol
penanganan tertusuk jarum?
4. Apakah sudah ada protokol penanganan tertusuk jarum di
ruangan anda?
5. Apakah pernah ada kejadian tertusuk jarum di ruangan
anda?
DOKUMENTASI KEPERAWATAN
1. Apakah sudah ada format pendokumentasian yang baku di
ruangan ?
2. Apakah anda sudah mengerti cara pengisian format
dokumentasi tersebut dengan benar dan tepat ?
3. Apakah menurut anda format yang digunakan ini bisa
membantu (memudahkan) perawat dalam melakukan
pengkajian pada pasien ?
4. Apakah anda sudah melaksanakan pendokumentasian
dengan tepat waktu (segera setelah melakukan tindakan) ?
5. Apakah menurut anda model dokumentasi yang digunakan
ini menambah beban kerja perawat ?
6. Apakah menurut anda model dokumentasi yang digunakan
ini menyita banyak waktu perawat ?
NB : *Lingkari jawaban yang Anda pilih